Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Piramida kompetencji”

Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Piramida kompetencji”
(wypełnia uczestnik projektu)
Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie systemowym Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Szczecinie,
realizowanym w partnerstwie z Powiatowymi Urzędami Pracy woj. zachodniopomorskiego,
w okresie od ………..….. do ……..……. .
……………………………..
data i podpis*
Oświadczenie uczestnika o spełnieniu kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału
w projekcie:
oświadczam, że jestem:**
□
□
□
□
□
□
□
□
pośrednikiem pracy
doradcą zawodowym
specjalistą ds. programów
liderem klubu pracy
specjalistą ds. rozwoju zawodowego
pracownikiem CIiPKZ lub Centrum Metodycznego
kierownikiem komórki organizacyjnej, zespołu merytorycznego lub innej komórki zajmującej
się aktywizacją zawodową osób bezrobotnych lub/i poszukujących pracy
pracownikiem PSZ, odpowiedzialnym za indywidualne kontakty z bezrobotnymi lub/i
poszukującymi pracy, zatrudnionym na stanowisku: ………………………………………………..
(podać nazwę stanowiska)
……………………………..
data i podpis*
Zgoda na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym
danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 2002 r. nr 101
poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………………..
data i podpis*
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych realizowanych na potrzeby projektu.
……………………………..
data i podpis*
Zobowiązuję się do założenia konta na Internetowej Platformie Wymiany Dobrych Praktyk
w celu monitorowania działań realizowanych w ramach projektu.
……………………………..
data i podpis*
Oświadczam, że moja rezygnacja z udziału w projekcie nastąpi tylko w uzasadnionych przypadkach
i za pisemną zgodą Dyrektora PUP/WUP.
……………………………..
data i podpis*
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam,
że informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………..
data i podpis*
*brak podpisu jest jednoznaczny z rezygnacją z udziału w projekcie „Piramida kompetencji”
**zaznaczyć właściwe znakiem X