WNIOSEK O ZAMIANĘ Z URZĘDU NA LOKAL W STARYM ZASOBIE

załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 146 Prezydenta Miasta
Zduńska Wola z dnia 23 marca 2007r. zmienionego
zarządzeniami Nr 147/08 z dnia 16 maja 2008r.
I Nr 163/2010 z dnia 22 kwietnia 2010r.
WNIOSEK
O ZAMIANĘ Z URZĘDU
NA LOKAL W STARYM ZASOBIE
( WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI )
I.
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy/wnioskodawców_________________________
1a. adres lokalu__________________________________________________
2. Ilość osób ubiegających się o zamianę_________
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
wnioskodawca
3. Znak i nr decyzji ( skierowania ) na najem lokalu_________________________
4. Dane lokalu, w którym w/w osoby zamieszkują:
a) *- mieszkanie składa się z ogólnej powierzchni użytkowej............m2, powierzchni
mieszkalnej..................m2. Powierzchnia pokoi wynosi: 1 pokój.............m2,
2 pokój.............m2, 3 pokój..........m2, 4 pokój...............m2, kuchnia................m2.
b) *- mieszkanie rozkładowe - przechodnie,
c) *- urządzenia znajdujące się w mieszkaniu: woda, kanalizacja, ciepła woda, wc,
łazienka, ogrzewanie piecowe, centralne ogrzewanie.
d) **
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
*
**
niepotrzebne skreślić
zarządca winien wpisać obecną wysokość czynszu, poświadczyć, że nie występuje zadłużenie, a w przypadku
istnienia zadłużenia podać jego wysokość. Zarządca winien poświadczyć, że w stosunku do wnioskodawcy nie
jest prowadzone postępowanie egzekucyjne lub sądowe, a jeśli zostało wszczęte to należy podać jego podstawę.
_____________________________________
podpis i pieczątka administratora budynku
II.
PODAĆ JAKI LOKAL WNIOSKODAWCA CHCIAŁBY UZYSKAĆ W RAMACH ZAMIANY:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III.
DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko
Zakład Pracy
( źródło dochodu )
Łączny dochód brutto
za okres ostatnich
6 miesięcy
tj. od 01.03.2009r.do 31.08.2009r.
R
a
z
e
m
zł
Średni miesięczny dochód brutto w przeliczeniu na jednego członka gospodarstwa domowego
za ostatnie 6 miesięcy wynosi................................. zł.
UWAGA: Przez dochód należy rozumieć przychody z wyjątkiem dodatków
dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, jednorazowych świadczeń
pieniężnych z tytułu urodzenia dziecka, zasiłków pogrzebowych, odpraw
wypłaconych w związku z przejściem na emeryturę, świadczeń w naturze
z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego, po odliczeniu
kosztów ich uzyskania, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe
oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów
uzyskania przychodu.
IV.
UZASADNIENIE WNIOSKU O ZAMIANĘ:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Składając niniejszy wniosek oświadczam, że zostałem uprzedzony(a)
o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, a prawdziwość
danych zamieszczonych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
_____________________________
czytelny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców
Ponadto oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego
na terenie Polski jak i innej własności, w której skład wchodziłby budynek mieszkalny.
_____________________________
data i podpis wnioskodawcy/wnioskodawców,
małżonka oraz pełnoletnich osób ujętych
w I części wniosku
W związku z ubieganiem się o zamianę z urzędu wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Urząd Miasta Zduńska Wola moich danych osobowych oraz danych członków mojej
rodziny, zamieszczonych przeze mnie we wniosku, a także na podanie w/w danych do
publicznej wiadomości poprzez ich wywieszenie na tablicach ogłoszeń Urzędu Miasta
Zduńska Wola.
_____________________________
data i podpis wnioskodawcy/wnioskodawców,
małżonka oraz pełnoletnich osób ujętych
w I części wniosku
Zduńska Wola, __________________________________
(data)