sp99.wroc - Szkoła Podstawowa nr 99
Transkrypt
sp99.wroc - Szkoła Podstawowa nr 99
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 99 im. TADEUSZA KOŚCIUSZKI 52-026 WROCŁAW ul. Głubczycka 3 tel. / fax. 071 343 01 25 e-mail: [email protected] www.sp99.nazwa.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma placówki wypoczynku PÓŁKOLONIA LETNIA „ZAGADKI SFINKSA” 2. Czas trwania: I turnus (30.06.2014 - 04.07.2014) II turnus (07.07.2014 - 11.07.2014) IIII turnus (14.07.2014 -18.07.2014) IV turnus (21.07.2014 - 25.07.2014) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA 1. Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………………..…………. 2. Data urodzenia ……………………………………………………….……………………….……Klasa……….….………..…....….. 3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……… 4. Numer PESEL…………………………………………………………………………………………………………………..……… 4. Pieczęć Szkoły, do której uczęszcza uczeń 5. Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………………………………………………………………………………………………..………… …………………………………………………………………………………………………………………………………..………… 6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:…………………………………………..………... …………………………………………………………………………………………………………………………………..………… 7. Telefony: domowy.……..………….…………komórkowy……………………..…..…...……e-mail…………………....................... III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… IV. UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (NNW) (TAK /NIE /INNE) – numer polisy................................................................................................................................................................................................. STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. V. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka i udostępnienie jego wizerunku – wyłącznie dla potrzeb SP 99. 2.Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania turnusu. 3. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że Szkoła nie bierze odpowiedzialności za utracone w czasie imprezy rzeczy oraz przedmioty wartościowe. 4. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ………………… zł, słownie………………..………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………..….……… √ ………....................................................... Wrocław.................................... (data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) VI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SPOSOBIE OPUSZCZANIA SZKOŁY PRZEZ DZIECKO Dziecko będzie jadło obiady w stołówce szkolnej - koszt: I danie – 2,50 zł 1 , II danie – 6,00zł , pełen obiad - 8,50 zł Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonię o godz. ………………………………………………………..……………………………..…..….. Dziecko będzie odbierane przez………………………………………………….…………………………….…..do godz. …………………..…...….. W razie braku możliwości odebrania dziecka oświadczam, że może samodzielnie wyjść do domu w momencie zakończenia pracy półkolonii, tj. o godz. 16:30. Akceptuję treść regulaminu wewnętrznego półkolonii letniej „ZAGADKI SFINKSA” √ ………....................................................... Wrocław.................................... (data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) VII. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień (kserokopia zestawienia szczepień) Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................................................, błonica ................................................, dur ..................................................., Inne………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….………………. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (podpis osoby upoważnionej) VIII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy -wypełnia rodzic lub opiekun) …………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….………………. …………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….………………. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna) IX. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu …………………………………………………………….………………. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (podpis) X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na półkoloniach letnich SCIEZKA FILOZOFÓW w terminie .................................................................................................................................................................. .......................................................................... 2014 r. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (czytelny podpis kierownika wypoczynku) XI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) …………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….…………. …………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….…………. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (podpis osoby upoważnionej) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka …………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………….. ……………………………………………………..………………………… (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę podczas wypoczynku) XII.UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU …………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….…………. Wrocław................................. (data) …………………………………………………………………………… (podpis wychowawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, VII i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. ………....................................................... (podpis ojca, matki lub opiekuna) √ Wrocław.................................... (data) 2