Page 1 SZKOŁA PODSTAWOWA NR 99 im. TADEUSZA

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 99
im. TADEUSZA KOŚCIUSZKI
52-026 WROCŁAW
ul. Głubczycka 3
tel. / fax. (071) 343 01 25
e-mail: [email protected]
www.sp99.i5.pl
www.sp99.nazwa.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku
PÓŁKOLONIA LETNIA „MACHU PICCHU”
2. Czas trwania:
I turnus (28.06.2010-02.07.2010)
II turnus (05.07.2010-09.07.2010)
III turnus (12.07.2010-16.07.2010)
IV turnus (19.07.2010-23.07.2010)
V turnus (26.07.2010-30.07.2010)
VI turnus (02.08.2010-06.08.2010)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
1. Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………………………..………….
2. Data urodzenia ……………………………………………………….……………………….……Klasa……….….………..…....…..
3. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..………
4. Numer PESEL…………………………………………………………………………………………………………………..………
4. Pieczęć Szkoły, do której uczęszcza uczeń
5. Imiona i nazwiska rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:…………………………………………..………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
7. Telefony: domowy.……..………….…………komórkowy……………………..…..…...……e-mail………………….......................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE
POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1.Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania turnusu.
2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że Szkoła nie bierze odpowiedzialności za utracone w czasie imprezy rzeczy oraz
przedmioty wartościowe.
3. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ………………… zł, słownie………………..…………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..….………
Wrocław....................................
(data)
……….......................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
V. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SPOSOBIE OPUSZCZANIA SZKOŁY PRZEZ DZIECKO
Dziecko będzie jadło obiady w stołówce szkolnej (koszt jednego obiadu 6,00 zł) …………………………………………….………………..…...….
Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonię o godz. ………………………………………………………..……………………………..…..…..
Dziecko będzie odbierane przez…………………………………………………………….………………………………....…………………..………
…………………………………………………………………………………….…………………………….…..do godz. …………………..…...…..
W razie braku możliwości odebrania dziecka oświadczam, że może samodzielnie wyjść do domu w momencie zakończenia pracy półkolonii, tj.
o godz. 16:00.
Akceptuję treść regulaminu wewnętrznego półkolonii letnich „M A C H U P I C C H U ”.
……….......................................................
Wrocław....................................
(data)
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
VI. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień (kserokopia zestawienia szczepień)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................................................, błonica ................................................, dur ...................................................,
Inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
VII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy
klasy -wypełnia rodzic lub opiekun)
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
…………..……...………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna)
VIII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się: zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu …………………………………………………………….……………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis)
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na półkoloniach letnich „ M A C H U P I C C H U ”
w terminie .................................................................................................................................................................. .......................................................................... 2010 r.
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
X. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………………..…………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę podczas wypoczynku)
XI.UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA
WYPOCZYNKU
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
…………..……...……………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Wrocław.................................
(data)
……………………………………………………………………………
(podpis wychowawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, VI i VII karty kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
Wrocław....................................
(data)
……….......................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)