formularz_kurs CAE_lista rezerwowa

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy”
Nr ……… / 2011
(Prosimy o czytelne wypełnienie formularza drukowanymi literami. Wypełniony formularz prosimy wysłać pocztą lub złożyć
w biurze realizacji projektu w Gminnym Centrum Informacji przy ul. Żyrardowskiej 4, 96-320 Mszczonów. Złożenie niniejszego
kwestionariusza nie gwarantuje uczestnictwa w szkoleniu. Złożenie formularza jest pierwszym etapem rekrutacji na szkolenie.)
imię (imiona)
……………………………………………. nazwisko
…………………………………………….
PESEL
……………………………………………. wykształcenie …………………………………………….
numer telefonu ……………………………………………. adres e-mail
adres zamieszkania*
ulica
obszar
…………………………………………….
miejski
wiejski
……………………………………………. nr domu ............
nr lokalu ...................
kod pocztowy ……-……… miejscowość ………………………………………... gmina ……………………………
województwo ……………………………………………. powiat ……………………………………………………….
W rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta
przebywa z zamiarem stałego pobytu”
pełna nazwa pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………………………
pełny adres pracodawcy …………………………………………………………………………………………………………………………
rodzaj umowy:
o pracę:
na czas nieokreślony
na czas określony, do …………………….
zastępstwo, do ………………………….
próbny, do ……………………………………
stosunek pracy na podstawie:
mianowania
powołania
wyboru
do wykonywania określonej pracy,
do …………………….
cywilno- prawna:
zlecenie od ………… do …………
o dzieło od ………… do …………
zlecenie z podmiotem gospodarczym
kontrakt menedżerski
od ………. do ……….
umowa agencyjna
rodzaj przedsiębiorstwa/firmy:
mikroprzedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
(liczba zatrudnionych do 9 pracowników)
(liczba zatrudnionych powyżej 249 pracowników)
małe przedsiębiorstwo
administracja publiczna
(liczba zatrudnionych do 49 pracowników)
średnie przedsiębiorstwo
organizacja pozarządowa
(liczba zatrudnionych do 249 pracowników)
inne podmioty, jakie ………………………………….
Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw
Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy
POKL.08.01.01-14-454/09
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja niżej podpisany/-a oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do Projektu;
spełniam kryteria kwalifikacyjne uprawniające mnie do udziału w projekcie i zgłaszam
zainteresowanie nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyższaniem kwalifikacji i umiejętności
z własnej inicjatywy poza godzinami pracy poprzez udział w projekcie „Otwarci na wiedzę konkurencyjni w pracy” realizowanym przez Gminę Mszczonów/ Gminne Centrum Informacji;
dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; jestem świadomy/-a
odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych;
jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania Biura Projektu (Gminne Centrum Informacji)
w przypadku, gdy podane dane ulegną zmianie);
przyjmuję do wiadomości konieczność stawienia się w wyznaczonym terminie na egzamin
poziomujący, określający dokładnie poziom mojego zaawansowania (w przypadku kursów
językowych);
…………………………………….
…………………………………………………
miejscowość i data
czytelny podpis
Szkolenie:
kurs języka angielskiego Certificate in Advanced English (CAE) – do rekrutacja lista rezerwowa 2011
deklaracja dotycząca preferowanych dni i godzin szkolenia oraz zainteresowania działaniami
towarzyszącymi (można wskazać jeden typ odpowiedzi!)
preferowane godzin zajęć:
2 godz. szkoleniowe (90 min.)
3 godz. szkoleniowe (135 min.)
w przedziale 8.00-11.00
w przedziale 11.00-14.00
w przedziale 14.00-17.00
preferowane dni zajęć:
poniedziałek, środa
wtorek, czwartek
poniedziałek, środa, piątek
w przedziale 17.00-20.00
w przedziale 20.00-22.00
inne, jakie …………………….
wtorek, czwartek, sobota
inne, jakie ………………………………………………..
preferowana miejscowość szkolenia:
miasto Mszczonów
gmina Mszczonów, nazwa miejscowości …………………………………………………………………………………………..
miejscowości pobliskie, nazwa miejscowości ……………………………………………………………………………………
zainteresowanie skorzystaniem z możliwości opieki nad małymi dziećmi (3-7 lat) podczas szkoleń:
tak, data urodzenia dziecka/ dzieci: ………………………………………………………………………………………………….
nie dotyczy
deklaracja dotycząca nauki języka obcego
(dotyczy szkoleń językowych)
język angielski, poziom:
początkujący – zerowy (A1)
początkujący (A2)
…………………………………….
miejscowość i data
średniozaawansowany (B1)
średniozaawansowany (B2)
zaawansowany (FCE)
zaawansowany (CAE)
…………………………………………………
czytelny podpis
Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw
Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy
POKL.08.01.01-14-454/09