Informacja o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu

Załącznik nr I.2
do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej
Informacja o Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczycielu*)prowadzącym działalność
gospodarczą
Wyszczególnienie
WNIOSKODAWCA/KREDYTOBIORCA/PORĘCZYCIEL
Nazwa / Imię i Nazwisko
Siedziba/Adres zamieszkania
Miejsce prowadzenia działalności
REGON
…………………………………………………………………………..
Dowód osobisty nr
…………………………………………………………………………..
PESEL
………………………………………………………………………….
Tel. kontaktowy
1. Forma prawna Wnioskodawcy:
 os. fiz. wyk. działalność gosp.
 spółka cywilna
 spółka jawna
 spółka z o.o.
 stowarzyszenie, fundacja inna …………………………………………………………
2. Podstawowe dane o Wnioskodawcy:
jest Klientem SBR Bank:
nie
tak
a) czy posiada rachunek bieżący w SBR Bank:
b) rodzaj prowadzonej działalności:
nie
produkcyjna
tak nr modulo…………………...............................
usługowa
handlowa
c) krótka charakterystyka produktów/ usług*)……………………………………………...................................
……………………………………………...…………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d) dominująca forma sprzedaży:  sprzedaż detaliczna ……... %
 sprzedaż hurtowa ……… %
e) liczba osób zatrudnionych obecnie w przeliczeniu na pełny etat ……………, w okresie kredytowania
……………………….
f) rynek zaopatrzenia:
 krajowy
 zagraniczny
g) główni dostawcy
Nazwa dostawcy
h) rynek zbytu:
 krajowy …….%
charakter
współpracy
(umowa,
zamówienia)
okres trwania
współpracy w
latach
terminy
płatności
szacunkowy udział w
obrotach ogółem Klienta
(%)
terminy
płatności
szacunkowy udział
w obrotach ogółem Klienta
(%)
 zagraniczny …….%
i) główni odbiorcy produktów/ usług*)
Nazwa odbiorcy
charakter
współpracy
(umowa,
zamówienie)
okres trwania
współpracy w
latach
j) waluta uzyskiwanych przychodów ………………………
k) waluta ponoszonych kosztów ……………………………
l) tytuł prawny do nieruchomości, w której prowadzona jest działalność gospodarcza:
 własność firmy  własność prywatna  dzierżawa  inna forma ………………………
3. Forma sprawozdawczości finansowej:
 księgi rachunkowe
 podatkowa księga przychodów i rozchodów
 ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
 karta podatkowa
4. Podmioty powiązane kapitałowo lub organizacyjnie z Wnioskodawcą nie dotyczy
Nazwa podmiotu
Rodzaj powiązania
Udział %
Uwagi
5. Charakterystyka stosunków z innymi Bankami i instytucjami finansowymi
 nie dotyczy
a) rachunki bieżące i walutowe Wnioskodawcy prowadzone w innych bankach
Nr rachunku
Nazwa Banku
nie dotyczy
b) Zobowiązania Wnioskodawcy z tytułu kredytów w innych Bankach
Rodzaj kredytu
Kwota
Aktualne
udzielonego
zadłużenie
Bank
Terminowość
Zabezpieczenia
obsługi
kredytujący
kredytu
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wystąpiły
opóźnienia
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wystąpiły
opóźnienia
obrotowy
terminowa
inwestycyjny
wystąpiły
opóźnienia
c) Zobowiązania Wnioskodawcy z tytułu poręczeń i gwarancji
Rodzaj zobowiązania Kwota
Dla kogo
Bank
nie dotyczy
Okres
poręczenia/gwarancji
poręczenie kwota……….
gwarancja ……………………...
poręczenie ……………….
gwarancja………………
poręczenie ……………………….
gwarancja ……………………….
c)
Zobowiązania Wnioskodawcy z tytułu leasingu
nie dotyczy
Przedmiot leasingu
Kwota
Rata leasingowa
Okres leasingu
leasingu
Instytucja
leasingowa
Upoważnienia, oświadczenia, zgody.
Upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i
załączonych dokumentach.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Spółdzielczy Bank Rozwoju o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich
czynności niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z
późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj.
o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.). **
Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą
w Szepietowie przy ulicy Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Spółdzielczy Bank Rozwoju z siedzibą w
Szepietowie przy ul. Kard. St. Wyszyńskiego 3, 18-210 Szepietowo, Biuro Informacji Kredytowej S.A.,
przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę
bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank
czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszej informacji w celu zawarcia i
realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Spółdzielczy Bank
Rozwoju.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu
informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
karnego, że
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U.2002, nr 101. poz. 926)
wyrażam/y zgodę/nie wyrażam/y zgody *na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do
reklamy innych produktów i usług Banku.
Oświadczam,
że
toczy
się/nie
toczy
się*)
wobec
mnie
postępowanie
egzekucyjne
w
sprawie
………………………………………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………………………………
……………….., ……………….
Miejscowość, data
………...…………………………………..
Pieczęć i podpis osoby osoby/podmiotu
składającego oświadczenie