(! ] L`Iy \!` tr `ł1.(.`L`( ]-, /````` .l..`.l ``` ``,),J`

os\\'1ADc7DNItj ]l!ĄJĄTl.i()wE
radnegosntnv
}kąJ'' ''
]' onlhl skl'd'ją., ośł'ild.zenieohowi47Nnl j.st
i Zupelnego
ł]'pelnienir kiż'l.j 7 rubryk.
] J.ż.ti poszczególDe
do zgodb.go Ż
''''
drhl) ot
prr]rdł'
t),
ara.n€go
rubrykj ni. Żn'jdują B konkrctnyD pż}'padko zl3iosÓwlnia' Dnleł
wDhać ''nicdon_c4l''
].
osob2 sklldająca ośnirdczcnie obołiąZln! jcst oki.ślićpżynll.żn.( pos7czcgóInttb
!Id.d.ikó' n'jąlkos}ch, dochodów i zobołiłzań do najątk! odr9b0eeo i nljqtku
Ubjętogo mal'eńsk4 *spólnością ńnjllkonl'
o3'iżdc,enieo *lnie najątko}ryn dolJ_vł nljątku rr łraju iz. grx.iel
ośłiiduonieoslrnienrljątkonlB oL.jnUje ró*nicż t'icń tcl'lości Di.ni!żne.
\ł częściA oś*j'du.njl zlsańe sl info.ń'cj.jlBnc' s.,qściB?.śintonnicje niej!ĘDe
dÓl!.7{ct ldr.su ,ami.szkaniż sklldljł.ogo ośryild.z€nie or.z niljsu położ.Dia
ra.
ii.:.i p.dt'qn) (a),.
'.,,,r',,"}
L'Iy
(,)
L{iNtatur
''Ć'' Lł '.l!
(!
]
\!' tr 'ł1.(.'L'( ]-, /'''''
.l..'.l
''' '',),J'
zJpoznaniu się z pfcpisfuni uslrryY / dniJ 8 nra.ca l!90r o sdn.'Jd'c gminnyrn (L]z'Li
Ż ]1]0lr Nr l.l2.poŻ ]j9] .fu/ / ]002r Nr 2], poŻ:2!. Nr ó2' P./ 5_<3' \r ) 1l, poz9il.l' NI ]5]
poz']]7] i Nl 2l,1. P.' 13oa]. zgodlic Ż ań 2,{h l.j uŚaBY oświadczam. ze posi!.lan \.h.d,.cc
R \l|Jd małlcń\kjej*spólnościDrają&.w. lu| {bołiźpemój nrajll.k odrębl}:
!o
' Dor ooor'e'lhnj:''
''L. ' d.'''t'
q't
........
lnlp
u. v' ł LL.L| ''' ''' '
']ru]f'lqJ
I CospodJENo rolne
rod/"i o Dodr \e
'odŻ
_'o .1.o''
...
.
,qr Cot
(7
.)-'14ÓJ' -
'p]
''
(
...
... .pow,7.hrd
_LLo' v.)
Żlego tyl!łu ÓŚia.gną}ćnr(ęlam) v rcLa !bicg]}'n prŻychód
4 lnnc n].n].h.n.ś.]]
h Ł'' da-lą
i doc]ród ]v
*}so*ości: '. '.
'
''
\
'.'.'.''''.'''''''''''''.''.'.'''
.,l p..n . - -- nt_
l' losiadm udŻiały }'spółkach handlos)-ch z udzialem gmimych Ósób prarmych lub
prreisicbioró*', w kóryĆh ucŻesbiczątalie osoby - mlcży t d!ć ljĆlbe j€nriten& ldziałćŚ:
'J.i"r " " "'i.p"r,":",'Z lego lylul
u
os
i4gnql en(ę lam)
2 Posjadn u.Liałył jmych
s
,
/ t-o ''
o .o' l.n r'J
'lr
)
\
".,,r,-,"
roku ubiegb,n dochód
spó]klch
' ''
. -.,I J.t""H
)
r"..
{ *lsokości:
....
.
''..
haodlo9ch lalcży podać lic,bęi
'''Vął' lL l1U\
''i' 'b-
l'
1 l.
]'ód
|
łf\oLo-c:' '
''. ''..
'..''.'''''..
emilen{a udzialó}':
''..
2. Posiadm akcje w imycn spólk'.h
'3]!
\
' '(ld
hbdlosyclr _ nal.'y lodać liczbę iemitentaałĆji:..''.. '' '''
u ..-ll,f
mL1'
bi.gh l
.
''
(
l:m
" ' Ó.'
.
Nabtlen(m) ( .ab}ł nój ńałżonek. , q a.zuncn tieńa pr4łraieaego do jegÓ mljąthl
odrcbncco) od skfbu tańŚvą ime] PmsfuÓ*€j osoby pńł!cj. jcdnoslel smożądu
lerltorial.ego. i.h 7sivkóB'lL]bod konuMl.cj oslby pnMej nŁ{ępujące ńieniej klórc podlĆqa}o
kle- ÓooJ'
'D 1'! J' 7jp'7('lś
'']l '.'
'1b\'
)-tt -h
a\!....
'''''''''...'''''''''''...'''''
.torid/eo?- ' '..o I'ori.7. J
''l-r1
i , n'f old. x . ..0 r 'rJnoci
./{....1r,'/,'
/\ poJ
! ool'e inlń o'obJ
wrokulbiec}y.r
Ż tcgo t]a!łu ÓŚia.Bn4}en(ę]an)
prz,wchód i dÓĆhód
*'i}sotoścj: ''''..'
2 Z@ądzam dżalalnościąeosŃdarez4 lub jeslem liDdsta*lcie]en pełnonocnikicd tauej
'I']lo.'
1 Óod l ' 'a _ p'P no l o ' .d'
''
'|
' ł(''ld]Fol!'
'' )a'1\' !'.
.!
polnie/
Zlcgo
1' lu} u
aJ'ioobd'
o si
ąenąlem(ęlan ) w rokl ubiĆglym dochód
a |.' ''' -'nolor!'h''1\
- , . a.. , .r n /r/edl\
je er ./lonl c r ,. dy r
:.";, r.,,.' r. .'
'b polli ''
ws1sokoi.i:
'
''.ąe'
dAł."
od
"ieo r
, r,ejrod
""
.
{r
... ,"ri
r),
Z agot!i!fu osia!ną]em(9]m) w fuku ubieclln doclród w
. .. ..
..
sś.k.śĆi:
..
Inne dochod), osiągmc
z
l-\'lulu zl,aldnicnia
lub nnej d?iala]ności 7fÓ
tx.
sk]adniki micnid ru.hon€8o o sańości pou}żej l0 000 ,}o1ych (}' pr4T.dl1l poiMdó}
be.hmich)rch n.leży pÓdl ma.kę, nodel i rokprodŃcjj): ''.
'
.^2
ę
c1o]4l!t\
ZobosjąŻeia picnię'jt o ]vlnościporyżej ]0 000 ŻłotyĆh' * qm zacjaEniętĆ krcd}ty i P.łcz|ii
orż l'afukij naj'kich zoŚlały uduielone (wobcc kogo' s
z ja]dn zducniem' ]v iakiei
^jązku
lv-wsokości) . '