wniosek o uzgodnienie nowa ustawa logo
Transkrypt
wniosek o uzgodnienie nowa ustawa logo
Oznaczenie kancelaryjne: GKG.4171. Poznań, dnia Data wpływu wniosku: STAROSTA POZNAŃSKI POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ ul. Jackowskiego 18, 60 – 509 Poznań tel. 61 84 10 783, 61 84 10 627 e-mail: [email protected] WNIOSEK*) o uzgodnienie usytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu na naradzie koordymacyjnej I. Informacje o zleceniodawcy: 1. Nazwa i adres wnioskodawcy (inwestor/projektant) 2. Nazwa i adres płatnika: 3. Nr NIP: 4. Nr REGON: 5. Informacje dodatkowe: 6. Dane kontaktowe: telefon; adres e-mail: II. Informacje o przedmiocie uzgodnienia: 1. Położenie: 2. Rodzaje sieci/przyłączy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… sieci szt. przyłącza szt. III. Załączniki: 1. Protokół (druk) 2. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania terenu albo informacja o inwestycji celu publicznego, plan zagospodarowania działki. 3. Plan zagospodarowania działki (w przypadku przyłączy). 4. Warunki techniczne podłączenia. 5. Szkic orientacyjny położenia projektowanego obiektu. 6. Dane numeryczne opisujące przebieg uzgadnianego uzbrojenia w układzie PL-2000 (w formacie pliku dxf lub współrzędne geodezyjne X,Y w formacie pliku txt – d 10 projektowanych punktów). 7. Oryginał mapy do celów projektowych. 8. 3 egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu sporządzonego na mapie do celów projektowych z klauzulami przyjęcia jej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. *) **) (pieczątka, data, podpis zleceniodawcy) *) **) dostępny na stronie internetowej pod adresem http://podgik.powiat.poznan.pl w zakładce „Strefa projektanta” niepotrzebne skreślić