Uzgodnienie konserwator

Nr rej...................................
Puck, dnia...................................
POWIATOWY KONSERWATOR ZABYTKÓW
Starostwo Powiatowe w Pucku
ul. Kolejowa 7b, 84-100 Puck
Inwestor:
…............................................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa oraz dokładny adres łącznie z kodem pocztowym)
Proszę o uzgodnienie ….........................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
na terenie działki nr …...........................................................................................................................................................
położonej w …........................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
1. Projekt budowlany lub koncepcja architektoniczna, która powinna zawierać:
a) Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub wypis z miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego.
b) Mapę do celów informacyjnych dla przedmiotowej działki.
c) Opis techniczny planowanej inwestycji.
2. Dla inwestycji wymagających uzyskania pozwolenia na budowę wymagane załączenie projektu
kolorystyki elewacji.
3. Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
.…..............................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)