Oświadczenie o wysokości dochodów rodzica dziecka

…………………………………….
miejscowość, data
Oświadczenie o wysokości dochodów
rodzica dziecka kandydującego do Przedszkola Nr 47 „Mali Artyści”
Ja niżej podpisana/y………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
Przeciętny miesięczny
dochód z 3 miesięcy
wybrany spośród
ostatnich 6 miesięcy
poprzedzających
złożenie wniosku
wnioskodawca
Oświadczam, że wysokość przeciętnego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………………………………
zł
(słownie złotych:…………..…………………………………………………………………………….)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………….
podpis rodzica (opiekuna prawnego)