Formularz zgody rodzica/opiekuna
Transkrypt
Formularz zgody rodzica/opiekuna
FORMULARZ ZGODY NA BADANIA I PROFILAKTYKĘ STOMATOLOGICZNĄ DZIECKA W CENTRUM STOMATOLOGICZNYM, GABINET W ZESPOLE SZKÓŁ NR 4 UL. KASPROWICZA 16 W PRUSZCZU GDAŃSKIM, W RAMACH KONTRAKTU Z NFZ. …………………………………………………. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………. Pesel Wyrażam zgodę na wykonanie : o badań stomatologicznych (przegląd z diagramem i planem leczenia ). o zabiegów profilaktycznych( usunięcie kamienia nazębnego, lakowanie , instruktaż higieny , fluoryzacja, lakowanie). ……………………………………………………… Czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna ……………………………………………………… Numer telefonu ……………………………………………………… Adres email Zgoda zawierana jest na okres trwania roku szkolnego 2016/2017 Zgoda może być odwołana w sposób pisemny przez rodzica lub prawnego opiekuna dziecka. Po wykonaniu przeglądu poinformujemy rodzica/opiekuna o potrzebach dalszego leczenia. Diagram zębowy i plan leczenia przekażemy pisemnie , mailowo lub telefonicznie, celem uzyskania Państwa zgody na dalsze leczenie.