XII WNIOSEK ZEZWOLENIE

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Numer procedury
URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO
REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH
Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel. 44-732 – 77 – 42
Symbol komórki odpowiedzialnej
SPO
XII e
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię i nazwisko
/
Piotrków Tryb.
2 0
-
-
/ Nazwa
Miejsce zamieszkania // Adres:
Ulica
Nr Domu
Nr Lokalu
Nr Domu
Nr Lokalu
Kod
Pocztowy
Miejscowość
Adres siedziby
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres e-mail
Numer telefonu
Status przedsiębiorcy*:
wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
wpis do Krajowego Rejestru Sądowego
Numer KRS
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
Określenie rodzaju transportu*:
osób
rzeczy
Rodzaj pojazdu
autobus
samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej
powyżej 3,5 t
ciągnik samochodowy
Liczba pojazdów
Zarządzający transportem:
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania // Adres
Ulica
Nr Domu
Nr Lokalu
Kod
Pocztowy
Miejscowość
Numer certyfikatu kompetencji zawodowych
-
-
Data wydania certyfikatu (dzień – miesiąc – rok)
Określenie liczby wypisów z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: ................... sztuk
Przedkładam następujące załączniki:*
oświadczenie osoby zarządzającej transportem lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie
umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (załącznik
nr 1 i 2),
kopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem
drogowym w przedsiębiorstwie,
dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, zapewniającej podjęcie i prowadzenie
działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)
Nr 1071/2009 ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika
drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE, w wysokości:
9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego;
5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy;
oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie warunków w zakresie dysponowania bazą
eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy (załącznik nr 3);
oświadczenie przedsiębiorcy o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono
zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami
niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz,
w stosunku do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr 4);
dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
i wypisów z tego zezwolenia;
informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby będącej członkiem organu zarządzającego
osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność
gospodarczą - w przypadku innego przedsiębiorcy, osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej
na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy –
o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia (WE)
nr 1071/2009, wymienione w art. 5 ust. 2a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
oświadczenie osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej
spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku innego
przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania
zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy – o niekaralności za przestępstwa
w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym
najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.
(załącznik nr 5);
wykaz pojazdów (załącznik nr 6)
Do wglądu:
oryginały załączonych dokumentów
................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
* zakreślić właściwe kwadraty
Data sporządzenia: styczeń 2017r.
załącznik nr 1
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
OŚWIADCZENIE
OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM
Oświadczam, że zgodnie z art.4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego
transportem i spełniam następujące wymagania:
a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa;
b) mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem - jestem pracownikiem, dyrektorem, właścicielem,
udziałowcem,
zarządzam
przedsiębiorstwem,
jestem
przedsiębiorcą*)
i
posiadam
wymagane
kompetencje zawodowe
c) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
Oświadczam, że
oświadczenia.
jestem
świadomy/a odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
.....................................................
czytelny podpis
*) niepotrzebne skreślić
załącznik nr 2
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
OŚWIADCZENIE
OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego
transportem w imieniu przedsiębiorcy spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia
(WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków
wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE.
Oświadczam,
iż
nie
kieruję
operacjami
transportowymi
w
więcej
niż
czterech
różnych
przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.
Oświadczam, że
oświadczenia.
jestem
świadomy/a odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
.....................................................
czytelny podpis
załącznik nr 3
Piotrków Trybunalski, dnia ........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
- posiadam siedzibę przedsiębiorstwa, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej wraz
z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności przechowuję dokumenty księgowe, akta
dotyczące
pracowników,
dokumenty
zawierające
dane
na
temat
czasu
prowadzenia
pojazdu
i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić,
czy spełnione zostały warunki przewidziane w obowiązujących przepisach.
Adres siedziby:...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
-
dysponuję bazą eksploatacyjną (miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia
techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład
której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku,
rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów).
Adres bazy eksploatacyjnej: ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia.
..............................................................
czytelny podpis
załącznik nr 4
Piotrków Trybunalski, dnia ........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w stosunku do kierowców, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz innych
osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono
zakazu wykonywania zawodu kierowcy.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................................................
czytelny podpis
załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE
...........................................................................................................................................
Imię i nazwisko
............................................................................................................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
............................................................................................................................................
Kod pocztowy, miejscowość
...........................................................................................................................................
Miejsce urodzenia
...........................................................................................................................................
Imię ojca
Imię matki
Nazwisko rodowe matki
PESEL:
Na podstawie art. 7a ust. 3 pkt 7 i art.7d ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym
(tj.: Dz.U. z 2016r, poz. 1907 z późn. zm.) oświadczam, że:
1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji
administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku nr I
do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie
Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń
przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego oraz
zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady, zwanym dalej
„rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403”, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II
do tego rozporządzenia wymaga oceny dobrej reputacji,
2) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego
lub mandatów karnych prawomocnie kary za wykroczenia stanowiące poważne naruszenie określone
w załączniku nr I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie
z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji,
3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej
za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) 1071/2009, lub
4) nie orzeczono wobec mnie lub nie nałożono na mnie w drodze mandatu karnego prawomocnie kary
za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE)
nr 1071/2009.
Oświadczam, że
oświadczenia.
jestem
świadomy/a odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
......................................................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy/zarządzającego transportem
załącznik nr 6
Piotrków Trybunalski, dnia..................................
...................................................
(pieczątka firmy)
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH,
KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY
L.p.
marka,
typ
pojazdu
Rodzaj /
przeznaczenie
numer
rejestracyjny
numer VIN
..............................................
czytelny podpis
rodzaj tytułu
prawnego do
dysponowania
pojazdem