WNIOSEK

WNIOSEK
PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ !
Numer procedury
URZĄD MIASTA PIOTRKOWA TRYBUNALSKIEGO
REFERAT SPRAW OBYWATELSKICH
Pasaż Karola Rudowskiego 10 tel. 44-732 – 77 – 87
Symbol komórki odpowiedzialnej
SPO
XII
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Imię i nazwisko
/
Piotrków Tryb.
2 0
-
-
/ Nazwa
Miejsce zamieszkania // Adres:
Ulica
Nr Domu
Nr Lokalu
Nr Domu
Nr Lokalu
Kod
Miejscowość
Pocztowy
Adres siedziby
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Adres e-mail
Numer telefonu
Status przedsiębiorcy*:
wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
wpis do Krajowego Rejestru Sądowego
Numer KRS
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
Określenie rodzaju transportu*:
osób
rzeczy
Rodzaj pojazdu
autobus
samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej
powyżej 3,5 t
ciągnik samochodowy
Liczba pojazdów
Zarządzający transportem:
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania // Adres
Ulica
Nr Domu
Nr Lokalu
Kod
Miejscowość
Pocztowy
Numer certyfikatu kompetencji zawodowych
-
-
Data wydania certyfikatu (dzień – miesiąc – rok)
Określenie liczby wypisów z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: ................... sztuk
Przedkładam następujące załączniki:*
oświadczenie osoby zarządzającej transportem lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie
umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy (załącznik
nr 1 i 2),
kopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem
drogowym w przedsiębiorstwie,
dokumenty
potwierdzające
posiadanie
sytuacji
finansowej,
zapewniającej
podjęcie
i prowadzenie działalności, o których mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
(WE) Nr 1071/2009 ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu
przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE, w wysokości:
9.000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego;
5.000 euro - na każdy następny pojazd samochodowy;
oświadczenie przedsiębiorcy stwierdzające spełnienie warunków w zakresie dysponowania bazą
eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy (załącznik nr 3);
oświadczenie przedsiębiorcy o zamiarze zatrudnienia kierowców, w stosunku do których nie orzeczono
zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami
niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, w stosunku
do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy (załącznik nr 4);
dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
i wypisów z tego zezwolenia;
informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osób będących członkami organu zarządzającego
osoby prawnej, osób zarządzających spółką jawną lub komandytową, osoby prowadzącej działalność
gospodarczą – w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej
na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy albo
oświadczenia tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (załącznik nr 5 i 6).
Do wglądu:
oryginały kserokopii załączonych dokumentów
................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwe kwadraty
załącznik nr 1
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
OŚWIADCZENIE
OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM
Oświadczam, że zgodnie z art.4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego
transportem i spełniam następujące wymagania:
a) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządzam operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa;
b) mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem - jestem pracownikiem, dyrektorem, właścicielem,
udziałowcem,
zarządzam
przedsiębiorstwem,
jestem
przedsiębiorcą*)
i
posiadam
wymagane
kompetencje zawodowe
c) posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.
Oświadczam, że
oświadczenia.
jestem
świadomy/a odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
.....................................................
*) niepotrzebne skreślić
(czytelny podpis)
załącznik nr 2
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
OŚWIADCZENIE
OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że jako osoba uprawniona na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego
transportem w imieniu przedsiębiorcy spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia
(WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków
wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE.
Oświadczam,
iż
nie
kieruję
operacjami
transportowymi
w
więcej
niż
czterech
różnych
przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.
Oświadczam, że
oświadczenia.
jestem
świadomy/a odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
.....................................................
(czytelny podpis)
załącznik nr 3
Piotrków Trybunalski, dnia ........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
- posiadam siedzibę przedsiębiorstwa, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej wraz
z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności przechowuję dokumenty księgowe, akta
dotyczące
pracowników,
dokumenty
zawierające
dane
na
temat
czasu
prowadzenia
pojazdu
i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić,
czy spełnione zostały warunki przewidziane w obowiązujących przepisach.
Adres siedziby:...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
-
dysponuję bazą eksploatacyjną (miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia
techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład
której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku,
rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów).
Adres bazy eksploatacyjnej: ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia.
...............................................................
(czytelny podpis)
załącznik nr 4
Piotrków Trybunalski, dnia ........................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w stosunku do kierowców, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz innych
osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie orzeczono
zakazu wykonywania zawodu kierowcy.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...............................................................
podpis
załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
...........................................................................................................................................
Imię i nazwisko
............................................................................................................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
............................................................................................................................................
Kod pocztowy, miejscowość
...........................................................................................................................................
Miejsce urodzenia
...........................................................................................................................................
Imię ojca
Imię matki
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne
w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r.
ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego
i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE.
Oświadczam, że:
- nie zostałem skazany wyrokiem skazującym, jak również nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie
poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo
handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym,
odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi lub narkotykami.
- nie zostałem skazany za poważne przestępstwo, ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie
przepisów
wspólnotowych
dotyczących
w
szczególności:
czasu
prowadzenia
pojazdu
i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy
i wymiarów pojazdów użytkowych, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań
technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań
technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub,
w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym
przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach
pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
.....................................................
(czytelny podpis)
załącznik nr 6
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM / OSOBY
ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM W IMIENIU PRZEDSIĘBIORCY*
...........................................................................................................................................
Imię i nazwisko
............................................................................................................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
............................................................................................................................................
Kod pocztowy, miejscowość
...........................................................................................................................................
Miejsce urodzenia
...........................................................................................................................................
Imię ojca
Imię matki
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Oświadczam,
że nie
zostałem
skazany prawomocnym
wyrokiem
sądu
za przestępstwa umyślne
w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r.
ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego
i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE.
Oświadczam, że:
- nie zostałem skazany wyrokiem skazującym, jak również nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie
poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo
handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym,
odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi lub narkotykami.
- nie zostałem skazany za poważne przestępstwo, ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie
przepisów
wspólnotowych
dotyczących
w
szczególności:
czasu
prowadzenia
pojazdu
i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy
i wymiarów pojazdów użytkowych, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań
technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań
technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub,
w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym
przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach
pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt.
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Piotrków Trybunalski, dnia .................................
.....................................................
(czytelny podpis)
*niepotrzebne skreślić
załącznik nr 7
Piotrków Trybunalski, dnia..................................
...................................................
(pieczątka firmy)
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH,
KTÓRYMI WYKONYWANY BĘDZIE TRANSPORT DROGOWY
L.p.
marka, typ
Rodzaj /
pojazdu
przeznaczenie
numer
rejestracyjny
numer VIN
..............................................
(czytelny podpis)
rodzaj tytułu
prawnego do
dysponowania
pojazdem