WNIOSEK O ZMIANY W DOWODZIE REJESTRACYJNYM

WNIOSEK O ZMIANY W DOWODZIE REJESTRACYJNYM
…………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
Łowicz, dn. ………………………
…………………………………………………
(nazwa ulicy)
…………………………………………………
(miejscowość)
(kod pocztowy)
…………………………………………………
Nr PESEL
lub REGON
Starosta Łowicki
w Łowiczu
nr telefonu: ……………………………………………………
Dane pojazdu:
Numer rejestracyjny ....................................................................................................................
Marka, typ, model .......................................................................................................................
Nr VIN/ (podw. –nadw.) .............................................................................................................
Seria i nr Karty Pojazdu ..............................................................................................................
 -Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy
terminów badań technicznych
 - Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez organ kontroli ruchu
drogowego
 - Wnoszę o wydanie potwierdzonej kserokopii .................................. w celu przedłożenia w
......................................................................................................................................................
 - Wnoszę o wydanie zaświadczenia z powodu utraty ............................................................
 - Wnoszę o zmianę danych w dowodzie rejestracyjnym:
 - silnika – pojemność, moc, rodzaj paliwa na: ...............................................................
 - numeru podwozia (ramy) na: ......................................................................................
 - adresu miejsca zamieszkania /siedziby na: ..................................................................
............................................................................................................................................
 - rodzaju lub przeznaczenia pojazdu na: ......................................................................
 - adnotacje urzędowe na: ................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
4. ………………………………………………………………………………………………...
Łowicz, dn. ………………………
OŚWIADCZENIE
Jednocześnie oświadczam, że w dn. ………………….. zostałem/am
poinformowany/a, iż do odbioru dowodu rejestracyjnego niezbędne są
następujące dokumenty:
1) karta pojazdu – jeżeli była wydana
2) dowód rejestracyjny/pozwolenie czasowe
3) ważne OC
4) inne ………………………..
Przetwarzanie danych osobowych
Potwierdzam przyjęcie do wiadomości, że administratorem danych osobowych zbieranych w celu
…………….. …………………………………………………..jest Starosta Łowicki, z siedzibą w Łowiczu
przy ul. Stanisławskiego 30. Zbierane dane osobowe są przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 i 2281; Dz.U.2016.195 i 677) i
niezbędne do realizacji wniosku. Podawanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów prawa. W
sytuacji dobrowolności podania danych, będę o tym fakcie informowany. Jednocześnie mam prawo
dostępu do treści swoich danych oraz możliwość ich poprawiania. W tym celu mogę pisemnie zwrócić
się do Starostwa Powiatowego w Łowiczu.
……………………………………………..
/ czytelny podpis /
Stwierdzam tożsamość składającego wniosek na podstawie dowodu osobistego / prawa jazdy/ inne
……………………………………………….. (niepotrzebne skreślić) nr……………………………………….,
wydanego przez …………………………………………………………………………..…….
……………………………………………..
/ podpis urzędnika przyjmującego wniosek /
D_4