Urząd Miasta Starostwo Powiatowe Referat Rejestracji Pojazdów

….…………………………………………….
……………………………………………..
(Imię i nazwisko)
(miejscowość , dnia)
…..…………………………………………..
……..………………………………………..
(adres/siedziba)
Urząd Miasta
Starostwo Powiatowe
Referat Rejestracji Pojazdów
OŚWIADCZENIE – REJESTRACJA WARUNKOWA
Pojazd marki …………………………………….……. Numer VIN: …………….……………………………………………
W związku z rejestracją pojazdu na podstawie art. 74 ust. 2a i 2b – Ustawy prawo o ruchu
drogowym, oświadczam, że w okresie od dnia rejestracji do dnia wydania dowodu
rejestracyjnego nie nastąpi zmiana w zakresie własności pojazdu. Jednocześnie zobowiązuje
się do dostarczenia w ciągu 30 dni brakujących dokumentów:
- dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy na terytorium kraju,
- zaświadczenia VAT25,
- dowodu odprawy celnej przywozowej,
Najpóźniej w dniu odbioru stałego dowodu rejestracyjnego*
- niepotrzebne skreślić
…………………………………………..
(czytelny podpis)