Wniosek o wyrażenie zgody na używanie i

Data wpływu wniosku
Wniosek o wyrażenie zgody na używanie i rozpowszechnianie wizerunku herbu Gminy
Miasto Złotów
1.
Imię
i
nazwisko,
nazwa
Wnioskodawcy
2. Miejsce zamieszkania/adres
siedziby Wnioskodawcy : ulica,
numer, miasto, kod pocztowy
podmiotu
3. PESEL Wnioskodawcy
4. NIP Wnioskodawcy
5. REGON Wnioskodawcy
6. KRS Wnioskodawcy
7. Dane kontaktowe Wnioskodawcy :
numer telefonu, adres e-mail
8. Krótka charakterystyka działalności
Wnioskodawcy
9. Cel użycia herbu miasta przez
Wnioskodawcę (w tym komercyjny –
reklamowy, handlowy)
10. Nośniki na jakich herb będzie
eksponowany (w tym ilość produktów
na których zostanie umieszczony herb)
11. Miejsce umieszczenia herbu
12. termin używania herbu (od rrrrmm-dd do rrrr-mm-dd)
Podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
Projekty graficzne wykorzystania wizerunku herbu.
Wniosek należy składać w sekretariacie Urzędu Miejskiego w Złotowie, al. Piasta 1, 77-400 Złotów.
Termin rozpatrzenia wniosku – do 30 dni.