Wniosek o używanie herbu - Urząd Marszałkowski Województwa

Wniosek do Marszałka Województwa Warmińsko-Mazurskiego
o zgodę na uŜywanie herbu województwa
Wypełnia Wnioskodawca
Nazwa, forma własności i dane
teleadresowe Wnioskodawcy
występującego
o zgodę na uŜywanie herbu
województwa, w tym adres
strony internetowej
Rodzaj prowadzonej
działalności, Nr REGON-u
Pozostałe dane rejestracyjne
Wnioskodawcy, w tym: KRS,
NIP VAT
Osoba wskazana odpowiedzialna
za kontakt
z Urzędem Marszałkowskim
w sprawie wniosku
oraz jej dane teleadresowe
PrzynaleŜność Wnioskodawcy
do związków, izb, stowarzyszeń
WaŜniejsze osiągnięcia
Wnioskodawcy
Opis poprzedniego uŜywania
herbu województwa
Cel uŜywania herbu
województwa, w tym
komercyjny (handlowy,
reklamowy)
Nośniki na jakich herb będzie
eksponowany
Planowany okres uŜywania
herbu
Miejsce i data sporządzenia
wniosku
Podpis osoby upowaŜnionej /
osób upowaŜnionych
-2-
Wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Data wpływu wniosku
Numer wniosku
Opinie departamentów
Urzędu Marszałkowskiego na
temat wniosku
Decyzja Marszałka
Województwa WarmińskoMazurskiego
Sposób w jaki wizerunek herbu
został przekazany
Data przekazania wizerunku
herbu
Podpis
Pouczenie:
Wniosek do Marszałka Województwa Warmińsko-Mazurskiego
proszę wysłać pocztą na adres:
Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Biuro Jakości i Znaków Regionalnych
ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn
tel. (89) 52 19 850
fax (89) 52 19 859
lub e-mailem, jako załącznik do listu na adres:[email protected]
O podjętej decyzji wnioskodawca zostanie powiadomiony e-mailem oraz listownie.
Jeśli wniosek zostanie rozpatrzony pozytywnie: wizerunek herbu zostanie przesłany w formie
elektronicznej pod adres e-mail wskazany we wniosku, w przypadku braku adresu
elektronicznego, naleŜy zgłosić się do Urzędu Marszałkowskiego Województwa WarmińskoMazurskiego pod w/w adres z własnym nośnikiem elektronicznym (dyskietka lub płyta CD)
umoŜliwiającym zapis elektroniczny herbu.