formularz ofertowy - Mazowiecki Ośrodek Doradztwa Rolniczego w

MODR 3/2014
Załącznik nr 6 do SIWZ
(nazwa i adres Wykonawcy)
NIP:
……………………………………
REGON:
……………………………………
Tel.
……………………………………
Fax.
……………………………………
e-mail:
……………………………………
...................................................................
/miejscowość i data/
FORMULARZ OFERTOWY
Zamawiający:
Mazowiecki Ośrodek Doradztwa Rolniczego
ul. Czereśniowa 98
02-456 Warszawa
Odpowiadając na ogłoszenie o wszczęciu postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na
kompleksowe ubezpieczenie Mazowieckiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego z siedzibą w
Warszawie, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ oświadczamy, iż:
1. Oferujemy ubezpieczenia będące przedmiotem zamówienia w części zamówienia nr:
/WYPEŁNIĆ DLA CZĘŚCI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA/
CZEŚĆ I ZAMÓWIENIA:
Oferujemy kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej w zakresie:
 ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych,
 ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku,
 ubezpieczenie mienia od kradzieży zwykłej,
 ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk,
 ubezpieczenia szyb od stłuczenia,
 w ramach ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej:
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
z tytułu działalności MODR z
rozszerzeniem o klauzule : OC pracodawcy, OC czystych strat finansowych tytułu
działalności doradców, OC za szkody powstałe wskutek niewykonania lub
nienależytego wykonania zobowiązań, OC za szkody w nieruchomościach i rzeczach
ruchomych w wynajmowanych i odnajmowanych przez Zamawiającego na podstawie
umowy najmu, OC prowadzącego hotel oraz usługi gastronomiczne, OC parkingów
strzeżonych, OC organizatora imprez masowych (targi , wystawy ,branżowe, pokazy
polowe, konferencje, seminaria, szkolenia),
będące przedmiotem zamówienia, za łączną cenę: ..................................... zł brutto,
słownie: …………………………………………………………………………………………
zł brutto, w tym należny podatek VAT …….. %,
w tym:
ubezpieczenie majątkowe: …………………………… zł brutto,
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej …………………………… zł brutto.
Informujemy, że w przypadku ubezpieczeń mienia i odpowiedzialności cywilnej
akceptujemy wszystkie klauzule rozszerzające zakres ochrony (klauzule obligatoryjne),
określone w Załączniku nr 1 do SIWZ – Program Ubezpieczenia.
W przypadku potrzeby uzupełnienia lub zmiany sum ubezpieczenia oraz innych zmian
umowy ubezpieczenia potwierdzamy wystawienie noty pokrycia od dnia 01.05.2014 r. na
okres do 30 dni.
CZEŚĆ II ZAMÓWIENIA:
Oferujemy ubezpieczenie floty samochodowej Zamawiającego w zakresie:
 obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów,
 ubezpieczenia AC,
 ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów,
 ubezpieczenia Assistance,
będące przedmiotem zamówienia, za łączną cenę: ..................................... zł brutto,
słownie: …………………………………………………………………………………………
zł brutto, w tym należny podatek VAT …….. %.
Cena brutto ubezpieczenia floty samochodowej została wyliczona na podstawie Formularza
cenowego, stanowiącego Załącznik nr 5 do SIWZ.
Informujemy, że w przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych akceptujemy wszystkie
klauzule rozszerzające zakres ochrony (klauzule obligatoryjne), określone w Załączniku nr
1 do SIWZ – Program Ubezpieczenia.
2. Integralną częścią oferty są Ogólne Warunki Ubezpieczeń, które są przedmiotem
zamówienia.
3. W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
4. Oświadczamy, że (dotyczy Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych):
 w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących członkami
towarzystwa;
 Zamawiający (jednostki Zamawiającego) są osobami nie będącymi członkami towarzystwa i
nie będą zobowiązane do udziału w pokrywaniu straty towarzystwa przez wnoszenie
dodatkowej składki ubezpieczeniowej w całym okresie realizacji zamówienia, zgodnie z art. 44
ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej;
 składka przypisana Zamawiającemu (jednostkom Zamawiającego) w okresie realizacji
zamówienia mieści się w 10% składki przypisanej towarzystwu przypadającej na osoby nie
będące członkami towarzystwa, zgodnie z art. 44 ust. 3 Ustawy o działalności
ubezpieczeniowej.
5. Oświadczamy, że:
 osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania Pełnomocnika Zamawiającego, t.j.





firmę agrobroker ubezpieczenia doradztwo szkolenia o bieżącym etapie likwidacji szkody jest:
imię i nazwisko ……...……………………………………….…………………….….
telefon ………………….……………………………………………………………..
adres e-mailowy…………………………………….…………………………………..
w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do wyznaczenia nowej osoby do
kontaktu z Pełnomocnikiem Zamawiającego w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany,
zobowiązujemy się do informowania Pełnomocnika Zamawiającego o przyjęciu i
zarejestrowaniu szkody w ciągu 3 dni roboczych od zgłoszenia,
zobowiązujemy się, że w terminie 14 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź emailowo informować Pełnomocnika Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody,
zobowiązujemy się, że w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź emailowo informować Pełnomocnika Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody
w przypadku nie zaspokojenia roszczeń poszkodowanego,
zobowiązujemy się do informowania pisemnie Pełnomocnika Zamawiającego o
zakończeniu likwidacji szkody i zajętym stanowisku.
6. Zamówienie będzie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ.
7. Oświadczamy, że spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 907, ze zm.).
8. Zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem
umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
9. Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i
złożenia niniejszej oferty.
10. Zamówienie zrealizujemy sami / przy udziale Podwykonawców *
* niepotrzebne skreślić
a) wykonanie niżej wskazanych części zamówienia powierzymy podwykonawcom:
 ……………………………………………………………………………………..……;
 ……………………………………………………………………………………….….;
 ……………………………………………………………………………….…………..
b) Podwykonawcą będzie firma/-y:
 ……………………………………………………………………………………..……;
 ……………………………………………………………………………………….…..
(wpisać nazwę i dane adresowe podmiotu w sytuacji gdy wykazując spełnienie warunków, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy Pzp, Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b
ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia)
11. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
12. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
13. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od …...... do …...... informacje
stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji.
14. Oferta została złożona na …... stronach, kolejno ponumerowanych od nr ….... do nr ..........
______________________________________
podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)