wstępna deklaracja

Gmina Świątniki Górne • Referat RRL • Wstępna deklaracja – wymiana źródła ciepła • Strona | 1 z 2
W związku z pracami prowadzonymi przez Gminę Świątniki Górne związanymi z opracowaniem dokumentu
strategicznego pn. plan Gospodarki Niskoemisyjnej, dzięki któremu możliwe będzie pozyskanie funduszy
europejskich na podjęcie działań wpływających na ograniczenie zużycia energii, redukcję emisji dwutlenku
węgla i poprawę jakości powietrza, zachęcamy osoby zainteresowane wymianą starych pieców do
wypełnienia wstępnej deklaracji. Złożone przez Państwa wstępne deklaracje pozwolą oszacować realne
potrzeby mieszkańców gminy Świątniki Górne w tym zakresie.
WSTĘPNA DEKLARACJA
chęci skorzystania z dofinansowania działań w ramach ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Świątniki
Górne poprzez likwidację lub wymianę kotłowni, palenisk opalanych paliwem stałym
o niskiej sprawności energetycznej w budynkach mieszkalnych.
Imię i nazwisko
Adres
(ulica, nr domu, kod
pocztowy, miejscowość)
Nr telefonu
Adres e-mail
Nr księgi wieczystej
Nr ewidencyjny
działki
Ogrzewana
powierzchnia
budynku
Powierzchnia budynku
Rodzaj stosowanego
opału
węgiel (gruby)
węgiel (orzech)
niesort
miał
……………
……………
……………
……………
ekogroszek
drewno
koks
inne
…………………
……………
……………
……………
……………
oraz
ilość spalonego opału
w ciągu roku (w tonach)
Moc istniejącego kotła
(w kW)
Budynek po przeprowadzonej
termomodernizacji (wymienione okna,
budynek prawidłowo ocieplony)
Budynek wykorzystywany na cele
działalności gospodarczej
Tak
Nie
Tak
Nie
Urząd Miasta i Gminy Świątniki Górne
ul. K. Bruchnalskiego 36 • 32-040 Świątniki Górne
tel.: 12 270.40.30 • fax: 12 270.40.96
[email protected]
Gmina Świątniki Górne • Referat RRL • Wstępna deklaracja – wymiana źródła ciepła • Strona | 2 z 2
2016
III kwartał
IV kwartał
Deklarowany termin
wymiany źródła ciepła
(właściwe zaznaczyć)
2018
I kwartał
II kwartał
III kwartał
IV kwartał
2017
2019 i później
I kwartał
II kwartał
III kwartał
IV kwartał
Planowane nowe źródło
ciepła (rodzaj opału) –
właściwe zaznaczyć
gaz ziemny
gaz płynny
(LPG)
biomasa
węgiel
Moc planowanego
źródła ciepła w kW
ekogroszek
olej
prąd elektryczny
inne …………………………………………………
………………… kW
Wg aktualnych wytycznych Programu PONE - co najmniej 20% niższa moc od istniejącego
źródła. W przypadku rozbudowy budynku i zwiększania mocy pieca należy opisać sytuację.
W kolejnym etapie prac nad pozyskaniem funduszy europejskich na realizację ww. zadań zostanie ogłoszony
otwarty nabór wniosków dla osób zainteresowanych wymianą źródeł ciepła.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we
wstępnej deklaracji w celu oszacowania realnych potrzeb mieszkańców Gminy Świątniki Górne w zakresie
wymiany pieców.
Data …………………….
Podpis ……………………………….………
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.
2135, z późn. zm.) informuję, że:
1.Administratorem Państwa danych osobowych jest gmina Świątniki Górne. Adres administratora –
UMiG Świątniki Górne, ul. Bruchnalskiego 36, 32-040 Świątniki Górne.
2.Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania realnych potrzeb mieszkańców Gminy
Świątniki Górne w zakresie wymiany pieców.
3.Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4.Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
UWAGA: ZŁOŻENIE WSTĘPNEJ DEKLARACJI NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z OTRZYMANIEM DOTACJI
Urząd Miasta i Gminy Świątniki Górne
ul. K. Bruchnalskiego 36 • 32-040 Świątniki Górne
tel.: 12 270.40.30 • fax: 12 270.40.96
[email protected]