Utrzymanie psa rasy agresywnej

Gmina Świątniki Górne • Referat GPI • Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną • Strona | 1 z 1
Świątniki Górne, ................................
................................................................................................
(imię i nazwisko)
................................................................................................
(ulica)
................................................................................................
(miejscowość)
................................................................................................
(tel. kontaktowy)
URZĄD MIASTA I GMINY
ŚWIĄTNIKI GÓRNE
Referat Gospodarki Przestrzennej,
Infrastruktury i Środowiska
GPI.
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
Rasa psa:......................................................................................................................................
/amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argetyński, pies kanaryjski (Perro
de Presa Canario), tosa inu, rottwailer, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski/.
Płeć: 
pies 
suka
Imię: …...................................................................... Wiek: …......................................................
Sposób trwałego oznakowania: ..................................................................................................
…..................................................................................................................................................
Pochodzenie psa: ….....................................................................................................................
(jeżeli pochodzenie nie jest znane, należy podać datę i sposób nabycia)
…..................................................................................................................................................
Miejsce i warunki, w jakich pies jest utrzymywany: ….................................................................
…..................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
….....................................................
(podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego rasę psa (metryka, rodowód, świadectwo szczepienia psa);
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (za wydanie zezwolenia – 82 zł, za pełnomocnictwo – 17 zł).
Urząd Miasta i Gminy Świątniki Górne
ul. K. Bruchnalskiego 36 • 32-040 Świątniki Górne
tel.: 12 270 40 30 • fax: 12 270 40 96
[email protected]