wniosek o podział nieruchomości

Wypełnić czytelnie pismem drukowanym.
Czerwonak, dnia ……………….
Dane Właściciela/Współwłaścicieli:
______________________________
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu)
______________________________
______________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Wójt Gminy Czerwonak
ul. Źródlana 39
62-004 Czerwonak
WNIOSEK O PODZI AŁ NIERUCHOMOŚCI
Zwracam się z prośbą o podział nieruchomości oznaczonej geodezyjnie jako działka/działki nr
………………………………………..
obręb
geodezyjny…………………………………..
arkusz
mapy……………. zapisanej w księdze wieczystej nr…………………………………………………….
zgodnie:
□ z ustaleniami planu miejscowego*
□ decyzją o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu*
□ przepisami odrębnymi*
□ niezaleŜnie od ustaleń miejscowego planu a w przypadku braku planu niezaleŜnie od
decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu* (art. 95 ust. o gospodarce
nieruchomościami)
Niniejszy podział ma na celu ……………………………………………...............................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
(cel podziału naleŜy wskazać jedynie w przypadku dokonywania podziału, o którym mowa w art. 93 ust. 2a lub art. 95 ustawy o
gospodarce nieruchomościami)
W załączeniu:
1/ tytuł prawny do nieruchomości (np. odpis księgi wieczystej, odpis aktu notarialnego),
2/ wypis z katastru nieruchomości i kopia mapy katastralnej obejmującej nieruchomość
podlegającą podziałowi,
3/ decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – (w przypadku podziału
nieruchomości zgodnie z tą decyzją),
4/ pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków – (w przypadku podziału nieruchomości
wpisanej do rejestru zabytków),
5/ wstępny projekt podziału – (z wyjątkiem podziałów niezaleŜnie od ustaleń planu miejscowego
lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu),
6/ protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
7/ wykaz zmian gruntowych,
8/ wykaz synchronizacyjny – (w przypadku kiedy oznaczenie działek gruntu w katastrze
nieruchomości jest inne niŜ w księdze wieczystej),
9/ mapę z projektem podziału.
……………………………
(podpis właściciela/współwłaścicieli)
* wybrać odpowiednie
F-7.5-31/01/wyd.1/zmiana:0