Załacznik nr 4 do SIWZ

.......................................................
/pieczęć adresowa oferenta/
Załącznik nr 4 do SIWZ
Oświadczenie
dokonanej wizji lokalnej
które ma być złoŜone pod rygorem wykluczenia z postępowania
Wykonanie oświetlenia drogowego w miejscowości Nowa Wieś: ul. Lipowiec,
na działce Nr 221/dr, ark. 3, obręb Nowa Wieś, gm. Malbork
/przedmiot postępowania/
W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, Ŝe :
dokonaliśmy wizji lokalnej terenów budowy oświetlenia drogowego w miejscowości Nowa Wieś: ul.
Lipowiec, na działce Nr 221/dr, ark. 3, obręb Nowa Wieś, gm. Malbork i nie zgłaszamy do przedmiotu
zamówienia Ŝadnych uwag / zgłaszamy do przedmiotu zamówienia następujące uwagi*). ............................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Uwaga:
1.
2.
oświadczenie składane w imieniu osoby fizycznej odnosi się do składającego oświadczenie, osoby reprezentowanej
/właściciela firmy/ i osoby kierującej wykonaniem zamówienia
oświadczenie składane w imieniu osoby prawnej odnosi się do składającego oświadczenie, osób fizycznych
będącymi urzędującymi członkami władz /figurującymi w rejestrze/ i osoby kierującej wykonaniem zamówienia.
*) niepotrzebne skreślić
Miejscowość, data: ......................................................
Podpisano: ........................................................................
/upełnomocniony przedstawiciel oferenta/
Wnioskodawca: ...................................................
PP-2222/Oświetlenie - NW /L/2008
Malbork, dnia 04.09.2008 r.