Świdnica, dnia - Sąd Rejonowy w Kłodzku

Miejscowość, dnia ..........................................
WZÓR NR 4
Sąd Rejonowy w Kłodzku
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca(czyni):
.............................................................................., zam: .....................................................................
(imię i nazwisko, PESEL)
(dokładny adres zamieszkania)
Uczestnik(czka): ......................................................, zam: ................................................................
(imię i nazwisko, PESEL)
(dokładny adres zamieszkania)
WNIOSEK O UREGULOWANIE KONTAKTÓW Z MAŁOLETNIM
Wnoszę o:
1) uregulowanie kontaktów wnioskodawcy(czyni): ...........................................................................
z małoletnim córką/synem: ..............................................................................., ur.: ..........................
poprzez zarządzenie, że kontakty te będą się odbywały: ....................................................................
..............................................................................................................................................................
(należy podać w jakich konkretnie określonych dniach, godzinach i miejscu kontakty te będą miały miejsce, również co do
kontaktów w okresie ferii, wakacji, świąt)
2) zasądzenie od uczestniczki(ka) na rzecz wnioskodawcy(czyni) kosztów postępowania.
UZASADNIENIE
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(należy podać z jakich przyczyn nie dochodzi do kontaktów z dzieckiem, wiek dziecka i jaki jest związek emocjonalny
wnioskodawcy/czyni z dzieckiem. Dokładne określenie gdzie i kiedy kontakty mają się odbywać w obecności czy też bez
obecności tego rodzica, który bezpośrednio sprawuje władzę rodzicielską nad dzieckiem i wskazać powody, dla których mają się
odbywać we wskazany sposób).
............................................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
1) odpis wniosku
2) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
3) opłata w kwocie 40 zł