Świdnica, dnia - Sąd Rejonowy w Kłodzku

Miejscowość, dnia ..........................................
WZÓR NR 5
Sąd Rejonowy w Kłodzku
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca(czyni): .............................................................., zam:....................................................
(imię i nazwisko, PESEL)
(dokładny adres
zamieszkania)
Uczestnik(czka): .................................................................., zam: .........................................................
(imię i nazwisko, PESEL)
(dokładny adres
zamieszkania)
WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA PASZPORT
Zwracam się z prośbą o wydanie zgody na paszport dla małoletniego(niej): ........................................,
………………………………………………… zam.: ..........................................................................
UZASADNIENIE
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Np. ojciec bądź matka dziecka są nieosiągalni, ostatni znany adres ich zamieszkania to: ..........................
Np. prośbę swą motywuję tym, iż ojciec/matka ......................................................., nie wyraża zgody na wydanie paszportu.
Należy podać też w jakim celu paszport jest dziecku niezbędny.
............................................................
własnoręczny podpis
W przypadku, gdy adres ojca bądź matki jest nieznany należy złożyć wniosek o ustanowienie
kuratora.
Załączniki:
1) odpis wniosku
2) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
3) opłata w kwocie 40 zł