Strona 1 z 2

OŚWIADCZENIE LAUREATA NAGRODY II STOPNIA
loterii promocyjnej „Zakręć kubkiem Nescafé po nagrody”
Podaje moje dane osobowe w celu przeprowadzenia procedury weryfikacji
i wydania nagrody.
Ponadto oświadczam, że ukończyłem/am 18 lat, posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych, zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polski, a Produkty Promocyjnej
nabyłem/am jako konsument w rozumieniu art. 221 Kodeksu cywilnego (Dz.U. z 2014 r. poz.
121 tj.).
Oświadczam, że nie jestem pracownikiem ani członkiem rodziny pracowników Organizatora
lub firmy Nestlé Polska S.A., z siedzibą w Warszawie.
Oświadczam, że spełniam wymagania uczestnictwa i wydania nagrody opisane
w regulaminie loterii.
IMIĘ I NAZWISKO:
____________________________________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA:
____________________________________________________________
(ULICA NUMER DOMU/MIESZKANIA)
____________________________________________________________
(KOD POCZTOWY, MIASTO)
Strona 1 z 2
Proszę pamiętać o załączeniu do niniejszego oświadczenia oryginału paragonu fiskalnego
potwierdzającego zakup Produktów Promocyjnych zgodnie z postanowieniami regulaminu
loterii
Wybór formy przekazania NAGRODY II STOPNIA*
(dotyczy tylko nagród pieniężnych)
1. Przekazanie nagrody w formie przelewu bankowego
Wnoszę o przekazanie uzyskanej nagrody na numer rachunku bankowego:
__-____-____- ____- ____-____-____
(numer rachunku bankowego)
______________________________________
IMIĘ I NAZWISKO POSIADACZA RACHUNKU
Potwierdzam, iż jestem posiadaczem rachunku o powyższym numerze**
______________________________________
PODPIS I DATA
**w przypadku nieposiadania rachunku bankowego i wskazania rachunku bankowego innej osoby
fizycznej, należy podać jej dane osobowe (imię, nazwisko) oraz oświadczenie o zgodzie na przekazanie
nagrody na jej numer rachunku bankowego.
2. Przekazanie nagrody w formie przekazu pocztowego
Wnoszę o przekazanie nagrody przekazem pocztowym pod wskazany adres (wskazać jak inny
niż powyżej):
______________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
______________________________________
ADRES (ULICA, NUMER DOMU/MIESZKANIA)
______________________________________
MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY
______________________________________
PODPIS I DATA
*Proszę wypełnić punkt 1 albo punkt 2.
Strona 2 z 2
Proszę pamiętać o załączeniu do niniejszego oświadczenia oryginału paragonu fiskalnego
potwierdzającego zakup Produktów Promocyjnych zgodnie z postanowieniami regulaminu
loterii