wejście w najem - Urząd Miasta Zduńska Wola

Zduńska Wola, dnia........................................................
.......................................................
imię i nazwisko
.......................................................
adres
..................................................................
..................................................................
stan cywilny
Prezydent Miasta
Zduńska Wola
WNIOSEK O STWIERDZENIE WEJŚCIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU
WCHODZĄCEGO W SKŁAD
MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA
I.
Proszę o stwierdzenie uprawnień do zajmowania lokalu nr......................................................
w budynku położonym w Zduńskiej Woli przy ul. ..............................................................................
po śmierci głównego najemcy .............................................................................................................,
(imię i nazwisko zmarłego najemcy)
Wraz ze mną w lokalu zamieszkują:
L.p
imię i nazwisko
data urodzenia stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Lokalowej
tel: 43 825-02-14
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
PODANIE O STWIERDZENIE WEJŚCIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU
WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA
GL
Strona
1/3
II. Opis stopnia pokrewieństwa:
W stosunku do zmarłego najemcy byłem/am*
a) małżonkiem nie będącym współnajemcą lokalu,
b) dzieckiem najemcy,
c) dzieckiem współmałżonka najemcy,
d) osobą wobec której najemca był obowiązany do świadczeń alimentacyjnych,
e) osobą, która pozostawała faktycznie we wspólnym pożyciu z najemcą.
f) ............................................................................................................................
III. Opinia Towarzystwa Budownictwa Społecznego „Złotnicki” Sp. z o.o. w Zduńskiej Woli
z uwzględnieniem faktu zamieszkiwania wnioskodawcy ze zmarłym najemcą do dnia
śmierci najemcy:
dane zmarłego najemcy .........................................................................................................................
data zawarcia umowy najmu lokalu ......................................................................................................
liczba izb ............ powierzchnia użytkowa ...................... m2, powierzchnia mieszkalna............... m2
wyposażenie lokalu w instalacje*: wodociągowa, kanalizacyjna, C.O., C.W.U., łazienka, WC,
domofon.
liczba osób zamieszkałych w lokalu ..............
uwagi: ....................................................................................................................................................
.
.........................................................................
podpis i pieczątka administratora budynku
Informacja o opłatach czynszowych:.....................................................................................................
.......................................................................
podpis i pieczątka upoważnionego
pracownika Działu Windykacyjno-Sprawozdawczego
IV. Uzasadnienie wniosku:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
*) niepotrzebne skreślić
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Lokalowej
tel: 43 825-02-14
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
PODANIE O STWIERDZENIE WEJŚCIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU
WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA
GL
Strona
2/3
V. Załączniki:
1) akt zgonu najemcy
2) umowa najmu lokalu, która posiadał zmarły najemca
3) dokumenty potwierdzające wskazany w pkt II stopień pokrewieństwa
VI. Oświadczenia
Oświadczam, że ………………………………..… ze zmarłym najemcą do dnia jego śmierci
(zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem)
w lokalu o najem którego niniejszym występuję. Oświadczam, że zostałem uprzedzony
o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, a prawdziwość danych
zamieszczonych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.........................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Ponadto oświadczam, że …………………………..tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego
(posiadam/nie posiadam)
na terenie Polski jak i innej własności, w której skład wchodziłby budynek mieszkalny.
.....................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy oraz pełnoletnich osób ujętych
w I części podania
Urząd czynny jest:
w poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
Urząd Miasta Zduńska Wola
Biuro Gospodarki Lokalowej
tel: 43 825-02-14
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
PODANIE O STWIERDZENIE WEJŚCIA W STOSUNEK NAJMU LOKALU
WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA
GL
Strona
3/3