Formularz zgłoszeniowy

UMOWA – ZGŁOSZENIE UDZIAŁU
w misji gospodarczej do Berlina (Niemcy) 17-19.02.2014r.
realizowanej w ramach Branżowego Programu Promocji Budownictwa realizowanego przez
Ministerstwo Gospodarki w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Poddziałanie 6.5.1.
Zawarta w dniu ……………………………….. pomiędzy Polską Izbą Przemysłowo-Handlową Budownictwa,
ul. Grochowska 278 lok. 3.6, 03-841 Warszawa, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla miasta st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem 0000199444, REGON 006218645, NIP 526-23-57-467, zwaną dalej
Wykonawcą, a firmą:
Nazwa firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z siedzibą pod adresem: ……………………………………………………………………………...........................................
NIP: …………………………………………………………………………
Reprezentowaną przez (osoba upoważniona do podpisania umowy) ………………………………………………..
nr telefonu ………………………………………….. adres e-mail ……………………………………………………………………….
zwaną dalej Uczestnikiem.
1. Przedmiotem umowy jest udział w Misji Gospodarczej do Berlina, która odbędzie się w dniach
17-19 lutego 2014r.
2. Polska Izba Przemysłowo-Handlowa Budownictwa oświadcza, że jest członkiem Konsorcjum
Polskie Budownictwo, realizującym Branżowy Program Promocji Budownictwa. Zgodnie
z podziałem zadań PIPHB zajmuje się obsługą misji gospodarczej do Berlina, realizowanej
w ramach Poddziałania 6.5.1 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
DANE UCZESTNIKA MISJI
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL ………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokument podróżny (dowód osobisty lub paszport) ………………………………………………………………………………….
Numer i seria dokumentu …………………………………………………………………………………………………………………………..
Data ważności dokumentu …………………………………………………………………………………………………………………………
Data wystawienia …………………………………………………………
Wydany przez …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu komórkowego uczestnika …………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail uczestnika ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Termin nadsyłania zgłoszeń: 18 grudnia 2013r.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Założenia Organizacyjne Misji Gospodarczej w Berlinie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu organizacji misji gospodarczej do Berlina w Niemczech
na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zmianami)
……………………………………………………
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania firmy
na podstawie wpisu do rejestru KRS
lub ewidencji działalności gospodarczej
Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy wysłać e-mailem na adres [email protected], a oryginał wysłać na
adres Polska Izba Przemysłowo-Handlowa Budownictwa, 03-841 Warszawa, ul. Grochowska 278, lok. 3.6.
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.