TABELA TANKOWAŃ (nr: nr kolejny/2015) [WZÓR] POJAZDÓW UM

Załącznik do umowy
nr umowy:
UMOWA DOSTAWY
oznaczenie sprawy:
ROU.272.2/…/2014
ROU.271.2.310.2014
Załącznik nr 2 do Umowy nr: ROU.272.2/…/2014
na dostawę oleju napędowego, etyliny Pb95, gazu LPG na potrzeby Ochotniczych Straży Pożarnych na terenie Gminy
Kcynia oraz Urzędu Miejskiego w Kcyni
ozn. spr.: ROU.271.2.310.2014
TABELA TANKOWAŃ (nr: nr kolejny/2015)
[WZÓR]
POJAZDÓW UM W KCYNI i OSP Z TERENU GMINY KCYNIA NA STACJI PALIW nr: numer stacji
L.p.
Data
Pojazd (nr
rej.) /
urządzenie
/ kanister /
beczka
Rodzaj
tankowa
nego
paliwa
(ON /
Pb95 /
LPG)
Ilość
tankowa
nego
paliwa
(litry)
Cena
„na
słupku”
/ litr
Cena
zakupu
/ litr
Kwota
należna
z tytułu
tankowa
nia
Imię
i nazwisko
(czytelnie)
oraz podpis
osoby
dokonującej
tankowania
Imię
i nazwisko
(czytelnie)
oraz podpis
sprzedawcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pieczęć stacji i podpis (pieczęć) pracownika stacji
zatwierdzającego tabelę
Zamawiający
Gmina Kcynia
Wykonawca
Strona 1 z 1