Załącznik nr 2
Transkrypt
Załącznik nr 2
Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Artystycznej w Warszawie. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH • DANE STUDENTA ( proszę wpisać drukowanymi literami) Nazwisko Imię Nr albumu Data urodzenia Adres zameldowania na pobyt stały Adres korespondencyjny Rok studiów Kierunek studiów Malarstwo Stopień studiów : Tryb studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne) Stan cywilny Nazwisko panieńskie (data zmiany nazwiska) Obywatelstwo Nr telefonu PESEL Adres e-mailowy II. WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WSA o przyznanie stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych na rok akademicki…………... III. UZASADNIENIE wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych: 1. Orzeczony stopień niepełnosprawności: 1 ………………………………………………………………………………………. 2. Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności: 2 ………………………………………………………………………………………. 3. Załączone dokumenty potwierdzające posiadany stopień niepełnosprawności (nazwa dokumentu, nazwa organu wydającego dokument, data jego wystawienia): ………………………………………………………………………………………. …………………………………………… data i podpis studenta 1 Zgodnie z posiadanym dokumentem proszę określić stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany lub znaczny 2 Trwały czy okresowy; jeśli orzeczenie ma charakter okresowy - proszę wpisać datę jego ważności.