I. WNIOSEK Wydziałowej Komisji Stypendialnej o przyznanie

Załącznik nr 2 do Regulaminu pomocy materialnej
* niepotrzebne skreślić
I. WNIOSEK Wydziałowej Komisji Stypendialnej o przyznanie:
STYPENDIUM specjalnego DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
na rok akademicki …………………
II. DANE STUDENTA
Imię
Nazwisko
Adres zameldowania na pobyt stały
Nr telefonu komórkowego
Data urodzenia
Adres korespondencyjny
Kierunek studiów
Nazwisko rodowe
Nr indeksu
Forma studiów (stacjonarne/niestacjonarne)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Rok studiów
PESEL
Adres e-mailowy
III. UZASADNIENIE wniosku o stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych:
1. Orzeczony stopień niepełnosprawności: 1
…………………………………………………………………………………………………
Charakter orzeczonego stopnia niepełnosprawności: 2
2.
…………………………………………………………………………………………………
Załączone dokumenty potwierdzające posiadany stopień niepełnosprawności (nazwa
dokumentu, nazwa organu wydającego dokument, data jego wystawienia):
3.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Inne informacje:
4.
……………………………………………
(data i podpis studenta)
1
Zgodnie z posiadanym dokumentem proszę określić stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany lub znaczny
Trwały czy okresowy; jeśli orzeczenie ma charakter okresowy – proszę wpisać datę jego ważności.
2
1
Jestem świadomy, że stypendium socjalne nie przysługuje mi, jeśli ukooczyłem już jeden
kierunek studiów, a studia obecne nie są kontynuacją studiów po ukooczeniu studiów I st. w
celu uzyskania tytułu zawodowego magistra
..........................................................
(data i podpis studenta )
Jestem świadomy, że stypendium socjalne mogę pobierad tylko na jednym kierunku
studiów, jeśli studiuję równolegle
..........................................................
(data i podpis studenta )
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK w zw. z § 6 KK, iż kto
składając oświadczenie mające służyd za dowód w postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są
zgodne z prawdą.
..........................................................
(data i podpis studenta )
2