Imię i nazwisko: Adres do korespondencji: Telefon: Adres e

Imię i nazwisko:
Adres do korespondencji:
Telefon:
Adres e-mail:
Nazwa banku:
Numer konta bankowego:
Uczelnia:
Kierunek studiów:
Rok studiów:
Poziom studiów:
System studiów:
Numer albumu:
stacjonarne
I stopnia
niestacjonarne
II stopnia
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO FUNDACJI INFOLET - MŁODZI W IT
Na rok akademicki: ………………………….
UZASADNIENIE WNIOSKU:
Proszę podać miesięczne dochody netto przypadające na jednego członka rodziny studenta
ubiegającego się o stypendium:
Za podstawę do obliczenia tego dochodu przyjmuje się dochód rodziny studenta oraz studenta z roku podatkowego poprzedzającego rok
akademicki, na który świadczenie ma być przyznane. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta oblicza się sumując dochody roczne
rodziny studenta, a następnie dzieląc je przez liczbę miesięcy w roku kalendarzowym i liczbę osób w rodzinie studenta.
Proszę załączyć oświadczenie potwierdzające sytuację materialną ubiegającego się o świadczenie:
- PIT (dla osób zatrudnionych) lub
- aktualne zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach (dla osób prowadzących działalność rolną).
i/lub
Stopień niepełnosprawności:
Niepełnosprawność ubiegającego się o stypendium powinna być potwierdzona orzeczeniem stosownego organu.
Stopień niepełnosprawności:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane na okres:
Organ wydający orzeczenie o niepełnosprawności:
Średnia ocen z ostatniego semestru
DODATKOWE INFORMACJE:
Czy na dzień składania wniosku student:
- pobiera stypendium socjalne od innych podmiotów
- jest zawieszony w prawach studenta
- jest skreślony listy studentów
- powtarza rok
- przebywa na urlopie dziekańskim
- ma zaległe egzaminy z poprzedniego roku
- toczy się wobec niego postępowanie dyscyplinarne lub karne
- był karany
TAK
NIE
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu
pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze
stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002.101.926 j.t. ze zmianami) w
celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji niniejszego wniosku.
………………………………………….
(data i podpis studenta)