WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników /mundurków

WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu podręczników /mundurków szkolnych
Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników/ mundurka szkolnego*
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy …………………………………………………………….
pokrewieństwo/funkcje ………………………………………………………………..
2.Nazwisko i imię ucznia…………..……………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………..
4. Imię ojca …………………………... 4. Imię matki …………………………………………
5. Adres zamieszkania : …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
6. Nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
7. Klasa ………………………………
8. Dochody netto wszystkich członków rodziny
Lp. Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stopień
Miejsce pracy,
pokrewieństwa nauki
Wysokość
dochodu w zł
9. Łączny dochód netto rodziny wynosi miesięcznie ……………………………………….
10. Średni miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny wynosi ……………….. …….zł
(słownie: ……………………………………………………………………………)
Załączam zaświadczenia o wynagrodzeniu członków rodziny.
Świadomy odpowiedzialności art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 z
późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe powyŜsze dane są zgodne z prawdą.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.), wyraŜam zgodę na wykorzystanie powyŜszych danych do realizacji programu dofinansowania
zakupu podręczników i mundurków.
………………………….
data
……………………………………
podpis rodzica, prawnego opiekuna
Aby otrzymać dofinansowanie zakupu podręczników naleŜy okazać dowód ich zakupu.
Dofinansowanie do zakupu podręczników i jednolitego stroju przysługuje uczniom
pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego
określonego w art. 8 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.u Nr
64,poz. 593, z póŜn.zm), tj. 351zł netto
Dofinansowanie zakupu podręczników będzie wynosić:
- dla dzieci rozpoczynających roczne przygotowanie przedszkolne- do kwoty 70 zł
- dla uczniów klas I szkół podstawowych – do kwoty 130 zł
- dla uczniów klas II szkół podstawowych – do kwoty 150 zł
- dla uczniów klas III szkół podstawowych – do kwoty 170 zł
Dyrektor szkoły dokona zwrotu rodzicom uczniów ( prawnym opiekunom) kosztów
zakupu podręczników za okazaniem dowodu zakupu podręczników (imienna faktura).
Zwrot kosztów zakupu nie moŜe przekroczyć odpowiednio kwot: 70 zł, 130 zł, 150 zł,
170 zł.
Dofinansowanie zakupu jednolitego stroju – dyrektor szkoły wypłaca rodzicom uczniów
kwotę 50 zł na jednego ucznia.