OŚWIADCZENIE o zakupie podręczników Oświadczam, że na

..................................................
.......................................................
imię i nazwisko
miejscowość, data
...................................................
adres
OŚWIADCZENIE o zakupie podręczników
( tylko w przypadku braku dokumentu zakupu podręczników )
Oświadczam, że na zakup podręczników na rok szkolny 2015/2016
dla mojej/go/ córki/syna/ ………………………………………………………..
Imię i nazwisko
uczennicy/ucznia klasy ………………
szkoły podstawowej/gimnazjum
w ………………………………………………………………………………….
wymienić przedmioty dla których zakupiono podręczniki
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
wydatkowałam/em/ kwotę ……………………… zł (słownie:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………)
Oświadczam, że wydatkowaną wyżej kwotę na zakup podręczników rozliczam
tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka
szkolna”.
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego,
oświadczam, że powyższe dane zamieszczone w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
Podpisy rodziców, opiekunów prawnych