1 Załącznik nr 2 Formularz rekrutacyjny Uczestnika (Rodzica

Załącznik nr 2
Formularz rekrutacyjny
Uczestnika (Rodzica)
Przedszkola „Klub Małych Odkrywców”
UWAGA:
Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
*-właściwe zaznaczyć
Dane dotyczące Uczestnika (Rodzica):
Imię (imiona) i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania:
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar: miejski, wiejski*
PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego:………………………………………………………………………………………………..
Dowód osobisty wydany przez:……………………………………………………………………………………………………..
Wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe*1
Płeć:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (dane do kontaktu):
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Podstawowe - kształcenie ukooczone na etapie szkoły podstawowej,
Gimnazjalne - kształcenie ukooczone na etapie szkoły gimnazjalnej,
Ponadgimnazjalne - kształcenie ukooczone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne - kształcenie ukooczone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie
nie jest wykształceniem wyższym,
Wyższe - pełne i ukooczone wykształcenie na poziomie wyższym
1
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar:
miejski
wiejski*
Adres e-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon komórkowy:…………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon stacjonarny:…………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres siedziby zakładupracy, w której zatrudniony jest Uczestnik (Rodzic):
Nazwa:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar:
miejski
wiejski*
Wymiar czasu pracy:……………………………………………………………………………………………………………………
Zatrudniony od:…………………………………………………………………………………………………………………………
Informacje dotyczące dziecka/dzieci zgłaszanych do Przedszkola „Klub Małych
Odkrywców”:
I dziecko:
Imię i nazwisko dziecka:……………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia dziecka:……………………………………………………………………………………………………………….
PESEL dziecka:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania dziecka: ………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka:…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………............................................
Planowany (dzienny) pobyt dziecka w przedszkolu od poniedziałku do
piątku2:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2Maksymalny pobyt dziecka w przedszkolu wynosi 10 godzin w dniach: od poniedziałku do piątku. Należy podad przedział
czasowy, np. od godziny 7 do godziny 17.
2
Oświadczenia Uczestnika Projektu:
Niniejszym oświadczam, iż:
1. Zgłaszam chęć udziału mojego dziecka w Przedszkolu i jestem zainteresowany/a
korzystaniem z usług Przedszkola „Klub Małych Odkrywców”.
2. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem
faktycznym.
………………………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………
(czytelny podpis Uczestnika (Rodzica)
3