POLITECHNIKA WROCŁAWSKA Data przyjęcia wniosku

Załącznik nr 3 do ZW 34/2009
Wniosek o stypendium socjalne, mieszkaniowe i na wyŜywienie
POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
Rodzaj studiów*
Wydział i kierunek
S
N
Nr albumu
Rok
studiów
Rok
akademicki
Nr PESEL
Nazwisko i imię studenta**
Adres stałego zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Adres e-mail (powinien być to e-mail studencki, na serwerze Uczelni)
Nr konta bankowego
Wyliczenie średniego miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny
Nazwisko
Lp.
Imię
Rok urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie (pkt. 7)
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
Stypendium socjalne.
Stypendium mieszkaniowe
***Stypendium mieszkaniowe z tytułu zamieszkania z:
niepracującym małŜonkiem
dzieckiem
Stypendium na wyŜywienie
Adres tymczasowego zamieszkania w miejscu studiów
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dziekanatu o trwałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny.
Oświadczam, Ŝe nie ukończyłem(am) dotychczas Ŝadnego kierunku studiów (nie dotyczy studentów aktualnie kontynuujących naukę
na studiach drugiego stopnia, w celu zyskania tytułu zawodowego magistra)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97r. o Ochronie danych osobowych
Dz.U.97 Nr 133 poz. 883.Oświadczam, iŜ zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu
zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
Data i podpis studenta: ...........................................
Data przyjęcia wniosku:
.........................................
* zaznaczyć właściwe – S - stacjonarne lub N - niestacjonarne
**wypełnić drukowanymi literami
***stypendium z tego tytułu przysługuje tylko jednemu z małŜonków, jeśli współmałŜonek jest studentem lub doktorantem Politechniki Wrocławskiej
POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
Wyliczenie rocznego dochodu netto rodziny studenta
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...................
Dochody netto (w zł)
Lp.
Członkowie rodziny
opodatkowane
na zasadach
ogólnych*
(imię i nazwisko)
opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem dochodowym
(inne)
nieopodatkowane
podatkiem
dochodowym
Ogółem
Razem
2. Miesięczny dochód rodziny w roku .................** wyniósł ......................................................................zł......gr.
3. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku .................** wyniosły .......................zł......gr. miesięcznie
4. Dochód utracony z roku ....................... ** wyniósł ...........................................................zł.......gr. miesięcznie
5. Dochód uzyskany z roku ....................... ** wyniósł ..........................................................zł.......gr. miesięcznie
6. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wykazanych w pkt 2 - 4
wyniósł ..................................................................................................................................................zł......gr.
7. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ..............................................................zł......gr.
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku naleŜnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
** Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalania dochodu rodziny.
Załączone zaświadczenia
Lp.
Rodzaj dokumentu
Imię i nazwisko osoby, której dokument dotyczy
1.
Zaświadczenie właściwego Urzędu Skarbowego jest wymagane dla kaŜdej osoby we wspólnym gospodarstwie domowym, która ukończyła lat
18, w tym równieŜ dla studenta wnioskodawcy.
2. Gdy rodzina studenta uzyskuje dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego wymagane jest zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz
płatniczy, określający wielkość gospodarstwa rolnego, wyraŜoną w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni.
3. Dla uczącego się rodzeństwa, które nie ukończyło 25 lat, (lub do 26 roku Ŝycia, jeśli przypada on na ostatni rok studiów) naleŜy dostarczyć
kserokopię aktu urodzenia oraz zaświadczenie o pobieraniu nauki.
4. Zobowiązania oraz utratę lub uzyskanie dochodu, wykazane w punktach 2 – 5, naleŜy udokumentować.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych
oświadczam, Ŝe ani ja ani Ŝaden z członków mojej rodziny nie uzyskuje Ŝadnych innych
dochodów poza wymienionymi we wniosku.
..................................................
(miejscowość, data)
..............................................................................................
(własnoręczny podpis studenta)