Wniosek adnotacje HAK-GAZ

Wrocław, dnia .......................................
............................................................ ............................................................
(Imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
(Imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)
............................................................ ............................................................
(adres właściciela, miejscowość, kod, ulica)
(adres współwłaściciela, miejscowość, kod, ulica)
............................................................ ............................................................
(PESEL lub Regon)
(PESEL lub Regon)
WNIOSEK
Proszę o naniesienie/wykreślenie* adnotacji HAK/GAZ* w dowodzie
rejestracyjnym serii ..................... nr ................................................ samochodu
...................................................... marki .............................................................
numer rejestracyjny ................................................................................. numer
podwozia/nadwozia/ramy/VIN* ..........................................................................
Czynności dokonuje się osobiście, z dowodem rejestracyjnym, kartą pojazdu (jeżeli była
wydana), dowodem opłaty OC, dowodem osobistym lub paszportem i potwierdzeniem
zameldowania na stałe we Wrocławiu. Wniosek składa właściciel pojazdu lub pełnomocnik
w okienku, w którym dokonywana jest czynność.
Do wniosku należy dodatkowo dołączyć dokumenty określone przepisami, t.j.:
- adnotacja HAK: przegląd techniczny;
- adnotacja GAZ: faktura za montaż, wyciąg ze świadectwa homologacji;
...................................................................
(podpis)
* niepotrzebne skreślić