Oświadczenie o sprzedaży/zezłomowaniu pojazdu

ZAWIADOMIENIE O SPRZEDAŻY POJAZDU
(dotyczy zbywcy pojazdu)
Ja, niżej podpisany/a ________________________________________________________
zamieszkały/a _____________________________________________________________
PESEL _____________________________ legitymujący się/ legitymująca się dowodem
osobistym seria ______numer ____________________
niniejszym oświadczam, że w dniu _____ - _____ - ___________ sprzedałem/am
Panu / Pani ________________________________________________________________
zamieszkałemu/ej w _________________________________________________________
PESEL _____________________________ legitymującemu się/ legitymującej się dowodem
osobistym seria ______numer ____________________, pojazd mechaniczny marki
________________________ typ ____________________ nr rej ___________________
nr nadwozia ________________________________ rok produkcji __________
Wraz z pojazdem przekazałem/am polisę ubezpieczeniową o nr ________________,
wystawioną przez __________________________________ w ________________
______________________, dnia _____ - _____ - _________
______________________________
podpis składającego oświadczenie
(zbywcy pojazdu)