formularz - Gimnazjum nr 6 w Rzeszowie

FORMULARZ
dla rodziców ucznia/uczennicy klasy I Gimnazjum nr 6 w Rzeszowie
1. ............................................................................................................................. ..................................................
Nazwisko dziecka:
2. ...............................................................................................................................................................................
Imię (imiona) dziecka (wg aktu urodzenia):
3. ...............................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka oraz numer pesel
4.
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Imiona i nazwiska oraz numer pesel rodziców (prawnych opiekunów):
5. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………….
6. Kontaktowy numer telefonu: ………………………………………………………………………..…………
7. Czy rodzice żyją: matka: ................ ojciec: ................
8. Czy rodzice przebywają w kraju: matka: ................... ojciec: ....................
9. Czy rodzina jest wielodzietna:…………………………..
10. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub pobierany jest zasiłek pielęgnacyjny: …………
( wpisać tak lub nie) (dane statystyczne do PFRON)
11........................................................................................................................... ......................................................
Do której szkoły podstawowej uczęszczało dziecko i do której klasy (a, b, c...)
12. Wybór języka obcego jako drugiego:
język hiszpański □
lub
język niemiecki □
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
............................................................................................................................
data, czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że moje dziecko, ....................................................................................................klasa…...,
imię i nazwisko ucznia
będzie uczęszczało na lekcje religii : w szkole, poza szkołą, nie będzie uczęszczało)*.
*Niepotrzebne skreślić.
...................................................................................................................
data, czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów
OŚWIADCZENIE WOLI
1.
Zezwalam pracownikom Gimnazjum, o ile zajdzie taka konieczność, na wezwanie do mojego dziecka,
..............................................................................., pogotowia ratunkowego lub innej pomocy lekarskiej.
imię i nazwisko
Na co szkoła powinna zwrócić uwagę w kwestiach zdrowotnych i wychowawczych Państwa dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby rekrutacji
do Gimnazjum zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych.
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby publikowania ich
na stronie internetowej Gimnazjum, w materiałach promujących szkołę, „Kronice Gimnazjum”,
w prasie itp. miejscach ukazujących działalność Gimnazjum nr 6 w Rzeszowie.
4.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć, na których widnieje moje dziecko jako uczeń Gimnazjum nr 6
w Rzeszowie, do publikowania ich na stronie internetowej Gimnazjum, w materiałach promujących
szkołę np. „Kronice Gimnazjum”, w prasie itp. miejscach ukazujących działalność Gimnazjum nr 6
w Rzeszowie.
.......................................................................................................
czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów