Kwestionariusz osobowy - Szkoła Policealna Perspektywa

Kwestionariusz osobowy/szkoła
1. Imię (imiona) i nazwisko ................................................................................
………………………………………………………………………………………….
a) nazwisko rodowe............................................................................................
b) imiona rodziców..............................................................................................
c) nazwisko panieńskie matki ……………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia
5. Numer ewidencyjny (PESEL)
3. Obywatelstwo
4. Nr dowodu os. i seria
6. Nazwisko Panieńskie (dotyczy mężatek)
7. Adres zameldowania........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
8. Adres do korespondencji (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Ukończona szkoła/wykształcenie (wpisać podstawowe, gimnazjum, zawodowe, średnie-technikum, liceum)
............................................................................................................................................................................................
Nazwa szkoły i rok ukończenia ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Adres e-mail
11. Telefon stacjonarny
12. Telefon komórkowy
13. NIP
Do dokumentów załączam:
14. Świadectwo ukończenia szkoły
(wpisać numer świadectwa)
15. Zaświadczenie lekarskie
16. Fotografie legitymacyjne
(wpisać ilość sztuk)
17. Data i czytelny podpis osoby składającej powyższe dokumenty
Lublin, dnia……………………… Czytelny podpis………………………………………………………………………….
18. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Szkołę PERSPEKTWA do działalności statutowej, zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U.Nr 133 poz.883. Oświadczam, że zostałem poinformowany
o poniższym:
- Administratorem moich danych osobowych jest Szkoła Perspektywa ul. Bandrowskiego 1A Dąbrowa Górnicza.
- Celem zbierania przez administratora danych osobowych jest prowadzenie prawidłowej obsługi procesu dydaktycznego i działań
marketingowych,
- Moje dane osobowe będą przekazywane wyłącznie osobom działającym na rzecz Szkoła PERSPEKTYWA,
- Mam prawo do wglądu do swoich danych osobowych, zebranych przez administratora danych oraz prawo do ich poprawiania
i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem
Lublin, dnia………………… Czytelny podpis .…….…………………………………..…………..…………….…………………
19. Oświadczam, iż w przypadku zmniejszenia grupy poniżej 10 osób nie będę miał/a roszczeń w stosunku do
szkoły, a mianowicie odnośnie rozwiązania grupy lub zaproponowania innego kierunku i przepisania się na inny
kierunek. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o obowiązku wymaganej 50% frekwencji
w każdym miesiącu nauki oraz o obostrzeniach z tym związanych m.in. o braku możliwości otrzymania
zaświadczenia do ZUS, MOPS oraz innych instytucji jak również o informowaniu o braku frekwencji wszystkie
zainteresowane instytucje.
Lublin, dnia……………………… Czytelny podpis……………………………………………………
20. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z statutem placówki, wewnątrzszkolnym systemem oceniania oraz regulaminem
pracowni przedmiotowych.
Lublin, dnia……………………… Czytelny
podpis………………………………………
21. Informuję, że o szkole dowiedziałem/am się z (proszę zaznaczyć):
a) INTERNET-u:
- facebook …………………………………….……………………………………………………………………………..…..…....…,
- strona
WWW.PERSPEKTYWA.SZKOLA.PL.…....………..………………………………………………………………….………..……,
- Google……. …………………………………………………………………………………………………………….………….…..,
- olx.pl ……………………………………………………………………………………………………………………….…..…..……,
- inne portale jakie ………………………………………………………………………………………………………….…………...,
b) ULOTKI:
- ulotka perspektywa ………………………..………………………………………………………………………..….…………,
- ulotka promocyjna(np. bon gratis) ….……………………………………………………………………………………………..…,
c) PLAKATU:
- rozwieszonego w centrum, na witrynie sklepu, na słupie ………………………………………………………………………....,
d)PARTNER SZKOŁY:
- dyskoteka, pub……………………………………………………………………………………………………………………….,
- catering, bar, restauracja………………………………………………………………………………………………………………,
- Szkoła nauki jazdy……………………………………………………………………………………………………………..………,
e) INNE:
- festyn, event, koncert…………………………………………………………………………………………………………………..,
- od znajomych, z polecenia …………………………………………………………………………………………………..……….,
- dni otwarte ……………………………………………………………………………………………………………….……………..,
- absolwent ……………………………………………………………………………………………………………………………….,
22. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z stanem faktycznym
Lublin, dnia ...................................
(miejscowość i data)
...............................................................................
(czytelny podpis osoby składającej kwestionariusz)