WNIOSEK o zmianę treści licencji numer

Włocławek dnia ……..……….………
…………………………………………………………………..
………………………………………………..………………...
KM.7344.1………20….
Imię ,nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy
………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………..
Prezydent Miasta Włocławek
Adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy
NIP
Numer boczny taxi ……………..
Numer telefonu…………………………..………………..
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poz. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie
numeru telefonu firmowego.
WNIOSEK
o zmianę treści licencji numer …………….na wykonywanie transportu drogowego w zakresie
przewozu osób taksówką .
1.Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy:
□ zmiany pojazdu
□ zmiany numeru rejestracyjnego pojazdu zgłoszonego już do licencji
□ zmiany imienia i nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy
□ zmiany siedziby i adresu przedsiębiorcy lub miejsca zamieszkania przedsiębiorcy
□ inne ……………………………………………………………………………………….………...
2. Do wniosku załączam następujące dokumenty:
□ Dotychczasową licencje nr……….., blankiet seria …………numer …………………
□ Zaświadczenie nr……………… o nadaniu numeru bocznego taxi ;
□ Wykaz pojazdów do wykonywania transportu drogowego taksówką;
□ Kserokopię dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z adnotacją Taxi;
□ Dokument potwierdzający prawo dysponowania pojazdem (umowa użyczenia najmu, dzierżawy
lub leasingu, itp.);
□ Kserokopię legalizacji taksometru elektronicznego;
□ Kserokopię zaświadczenia lekarskiego i orzeczenia psychologicznego;
□ Oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście
transport drogowy
wymagań określonych w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, (Dz.
U..z 2013 r.poz.1414j.t z póżn .zm. );
□ Potwierdzenie wniesienia opłat;
□ Inne………………………………………………………………………………………………………...
3.Okres ważności posiadanej licencji
□2 -15 □15 -30 □30 -50 czas udzielenia licencji na ……….lat
X – zaznaczyć odpowiednie kwadraty
…….….………………….……..……………
czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
3.Potwierdzenie odbioru:
1. Wydano zmienioną licencję nr……… blankiet seria………… numer…………………
2. Wydano zaświadczenie o nadaniu numeru bocznego taxi ………
…………………………….
podpis osoby wydającej
………………………………………………
czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
Włocławek dnia……………..….….
4.Informacja na temat opłat:
Opłata za zmianę licencji wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku i jest uzależniona od
okresu , na który została udzielona:
1) od 2- 15 lat
- 20zł.
2) powyżej 15 – do 30 lat - 25zł.
3) powyżej 30 – do 50 lat - 30zł.