Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
………………………………………
(Miejscowość, data)
………….……………………………
…………………………………….…
(Dane osobowe i adresowe Nabywcy)
RTV-MAX Michał Stołowski,
al. Włókniarzy 234A
90-556 Łódź
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że odstępuję od umowy sprzedaży towaru ………………………...……,
zawartej
na
podstawie
zamówienia
nr
…………………………,
zawartej
w dn. ………………….. za pośrednictwem strony internetowej www.rtvmax.pl.
Proszę o zwrot spełnionych na Państwa rzecz świadczeń w kwocie …………...zł
(słownie:
……………………………………)
w
następującej
formie
:
……………………………………………………………………….
Jednocześnie
zwracam
w
stanie
niezmienionym
towar:
…………………………………………………………………………………………………..,
który został mi doręczony w dniu ……………………………
……………………………………
(Podpis Nabywcy)