wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
HOLOGRAM
DEKLARACJĘ PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM.
ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU.
1. UBEZPIECZAJĄCY
OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o.
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Obywatelstwo: ...................................................................................................................................................................................................................................................
Dane osobowe składającego deklarację:
Data urodzenia:
DD MM RRRR
Rodzaj
Seria i numer
dokumentu tożsamości: ........................................................ dokumentu tożsamości: ............................................
PESEL:
Płeć:
6
kobieta
6
mężczyzna
tel.:
e-mail: .....................................................................................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji:
Dane o zatrudnieniu:
Wykonywany zawód:
Dodatkowe informacje:
Czy niniejszym ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci?
Czy obecnie posiada Pani/Pan inne ubezpieczenie na życie w SIGNAL IDUNA?
tak
tak
nie
nie
3. UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE - TO FUNDUSZ NA CZAS NIEOKREŚLONY
Suma ubezpieczenia: ............................................ PLN
Sposób płatności składki regularnej:
Częstotliwość opłacania składki:
6 miesięczna 6 kwartalna 6 półroczna 6 roczna
6 blankiet wpłaty 6 zlecenie stałe
Planowana data początku odpowiedzialności:
DD MM RRRR
Wiek ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności:
lat
Alokacja składki:
Nazwa funduszu
Waluta
Alokacja (%\)
Nazwa funduszu
Waluta
UFK C - QUADRAT ARTS Total Return Flexible
PLN
UFK CZ/A Akcji
PLN
UFK CZ/A Zrównoważony
PLN
UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek
PLN
Alokacja (%\)
4. WARUNKI UBEZPIECZENIA
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć „x”):
Wysokość składki miesięcznej:
47 zł
Rodzaj zdarzenia
L.p.
53 zł
70 zł
56 zł
39 zł
Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony
1. Śmierć Ubezpieczonego
28 500 zł
28 500 zł
33 500 zł
33 500 zł
17 500 zł
2. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego)
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym (obejmuje świadczenie
3.
z tytułu śmierci Ubezpieczonego oraz śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku)
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu (obejmuje świadczenie z tytułu
4.
śmierci Ubezpieczonego)
5. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku)
58 500 zł
58 500 zł
78 500 zł
78 500 zł
42 500 zł
88 500 zł
88 500 zł
118 500 zł
118 500 zł
67 500 zł
43 500 zł
43 500 zł
63 500 zł
63 500 zł
32 500 zł
350 zł
350 zł
500 zł
500 zł
250 zł
6. Śmierć małżonka Ubezpieczonego
8 500 zł
8 500 zł
15 000 zł
-
5 000 zł
7. Śmierć małżonka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Małżonka Ubezpieczonego)
18 500 zł
18 500 zł
40 000 zł
-
12 500 zł
8. Śmierć dziecka Ubezpieczonego
3 500 zł
3 500 zł
6 000 zł
-
2 500 zł
9. Śmierć Dziecka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku(obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Dziecka Ubezpieczonego)
7 500 zł
7 500 zł
12 500 zł
-
5 000 zł
10. Śmierć Rodziców Ubezpieczonego
850 zł
850 zł
1 500 zł
1 500 zł
500 zł
11. Śmierć Teściów Ubezpieczonego
850 zł
850 zł
1 500 zł
-
500 zł
-
1 100 zł
1 100 zł
-
750 zł
12. Urodzenie dziecka
13. Urodzenie martwego dziecka
SIŻ 2197/??.13
6 zakres 1 6 zakres 2 6 zakres 3 6 zakres 4 6 zakres 5
14. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego
15.
wypadku
16. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (w ciągu pierwszych 14 dni)
17.
Pobyt na OIOM
18.
Dodatkowe Ubezpieczenie Assistance Medyczny
-
2 200 zł
2 200 zł
-
1 500 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
1/3
5. DANE UPOSAŻONYCH
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
D D M M R R R R
2.
D D M M R R R R
Miejsce urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Udział
w świadczeniu w %
6. WNIOSEK O SKRÓCENIE KARENCJI - w przypadku rezygnacji z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie
(Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o.
Skrócenie karencji o okres dotychczasowego ubezpieczenia dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Skrócenie okresu karencji
nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony oraz dodatkowej wysokości świadczeń za poszczególne ryzyka przekraczającej świadczenie w dotychczasowej umowie).
„Proszę o skrócenie okresów karencji o okres poprzedniego ubezpieczenia w związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego
za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Zobowiązuję się dostarczyć dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia i wysokość
świadczeń w ramach dotychczasowego ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.”
Okres dotychczasowego ubezpieczenia:
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Data zakończenia ochrony ubezpieczeniowej:
„Potwierdzam, iż dotychczasowa umowa grupowego ubezpieczenia na życie,
z której Ubezpieczony rezygnuje została zawarta za pośrednictwem
OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o.”
DD MM RRRR
Podpis Ubezpieczonego .....................................................................................................
Podpis Ubezpieczającego ......................................................................................................
(Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie w przypadku, gdy ich polisa nie była zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz
Polska Spółka Finansowa z o.o. Ograniczenie okresów karencji odbywa się wyłącznie w myśl przyjętych zapisów umowy (dostępnych do wglądu u Ubezpieczającego) oraz dotyczy zakresu ochrony
i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Ograniczenie wymiaru okresów karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie
ochrony ubezpieczeniowej.)
„W związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie proszę o ograniczenie wymiaru określonych w umowie okresów karencji. Dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia oraz wysokość poszczególnych świadczeń w ramach dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zobowiązuje się
dostarczyć w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową.”
Okres dotychczasowego ubezpieczenia:
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Data zakończenia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Podpis Ubezpieczonego .....................................................................................................
7. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
Pytania
Tak
Nie
1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź oczekuje
Pan/Pani na leczenie szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości? (jeśli tak, to z jakiego powodu?)
6 6
2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza?
(jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę leku, dawkę i przyczynę zażywania)
6 6
3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy
lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?)
6 6
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje
4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z:
a) UKŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG,
bóle w klatce piersiowej, szmery w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp.
6 6
b) UKŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma,
rozedma, gruźlica, chroniczny kaszel, duszności, itp.
6 6
c) UKŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy,
zapalenie jelita grubego, wątroby lub trzustki, itp.
6 6
d) UKŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub
niewydolność nerek, choroby prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp.
6 6
e) U
KŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon
mózgowych, utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje, próby samobójcze, itp.
6 6
f) UKŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły
chłonne, itp.
6 6
g) UKŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony
poziom cholesterolu lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp.
6 6
h) UKŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie
dysku, zapalenie lub naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca,
usunięcie znamion skóry, itp.
6 6
i) CHOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp.
6 6
j) CHOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS,
zakażenie wirusem HIV, żółtaczka, choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp.
6 6
2/3
8. OŚWIADCZENIA
1.Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym TopFundusz
o symbolu BRP-0412 wraz z Załącznikiem dotyczącym m.in. opłat i Regulaminy funduszy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu zawarcia
umowy. Zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień Agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie wariant umowy ubezpieczenia.
2. Oświadczam, że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, tj.:
a) r yzyko inwestycyjne – co oznacza, że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków, mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź
negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy,
b) r yzyko walutowe – co oznacza, że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo o decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki,
a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach, gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku
jednostek, mam świadomość zmienności wzajemnych kursów walut.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group (Towarzystwa) moich danych osobowych, w tym danych o stanie
zdrowia i nałogach, zawartych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach związanych z zawarciem i obsługą umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, a także
w celu umożliwienia Towarzystwom zweryfikowania moich danych o stanie zdrowia w przypadku powtórnego złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez SIGNAL IDUNA Życie TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group od:
a) p odmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi lub będą udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji dotyczących mojego
stanu zdrowia i zmian w nim zachodzących, w tym o przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, w związku z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, weryfikacją
podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustalaniem prawa do świadczeń i określaniem wysokości świadczeń z umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku.
b) innych zakładów ubezpieczeń przetwarzane przez nie moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji powyższych danych, ustalenia prawa
do świadczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku i wysokości tych świadczeń, a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci,
c) w
trybie art. 26 ust. 3 pkt 7 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na udostępnianie dokumentacji medycznej przez podmioty, które udzielały mi
świadczeń zdrowotnych.
5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
6. Wyrażam zgodę na zawarcie przez ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek w wariancie określonym w niniejszym wniosku (dotyczy ubezpieczenia grupowego).
Prosimy o wypełnienie pola wyboru
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwami, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług.
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych: spółce działajacej pod nazwą OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp. z o.o., ul. Rydygiera 21a, 01-793 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego NIP 5221012197, KRS 0000022449, Kapitał 1 120 580 zł w celu oferowania przez tę spółkę produktów i usług podmiotów z nią współpracujących.
9. OŚWIADCZENIA AGENTA
Przekazałem/am Ubezpieczonemu pełne informacje o ubezpieczeniach, w szczególności o kosztach z nim związanych oraz Ogólne warunki ubezpieczenia i regulaminy funduszy, na
podstawie których zostaną zawarte umowy ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. Zweryfikowałem/am tożsamość Ubezpieczonego
i poprawność ich danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem.
....................................................................................
Nazwisko i imię
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Agenta
Wniosek sprawdził:
....................................................................................
Nr statystyczny
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
pieczęć, własnoręczny podpis
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczonego
W imieniu Ubezpieczajacego wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę przystąpienia wyżej wymienionej osoby do umowy
Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Funduszem Inwestycyjnym zawartej pomiędzy OVB Allfinanz Spółka Finansowa z o.o. a SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A. Vienna Insurance Group
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczającego
3/3