Zał. nr 3 do regulaminu TWoRPO WM_zgoda rodziców_SIWZ

Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
www.mazowia.eu
Załącznik nr 3 do Regulaminu Turnieju Wiedzy o RPO WM
…………………………
…………………………… 2014 r.
(pieczęć szkoły)
(data wypełniania )
Zgoda rodziców / opiekunów na udział dziecka
w Turnieju Wiedzy o RPO WM
Dane RODZICA/OPIEKUNA:
Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………………..………….…………………
PESEL: ……………………………… Tel. kontaktowy:……………..…………….…………………
Dane DZIECKA/PODOPIECZNEGO wymagane do ubezpieczenia*:
Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………………..………….………………………
PESEL:…………………………………………………..………………….…………..……………….…………………
Nazwa i Adres SZKOŁY:……………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….... Klasa:………………….
•
Miejsce zamieszkania (pełny adres - kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania):
…………………………………………………………………………………………………..…………………………….
•
Miejsce zameldowania (pełny adres - kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania):
…………………………………………………………………………………………………..……………………………
Działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) informujemy, że:
- Administratorem przesłanych danych osobowych jest Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
z siedzibą w Warszawie przy ul. Jagiellońskiej 74,
- dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora, w celu rekrutacji oraz przeprowadzania Turnieju
Wiedzy
o RPO MW, zawarcia polisy ubezpieczeniowej oraz celach kontrolnych i archiwizacyjnych,
- dane osobowe zostaną powierzone podmiotowi, któremu zlecono przygotowanie i przeprowadzenie Turnieju
Wiedzy o RPO MW,
- osoba, której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania,
- podanie danych jest dobrowolne, jednakże nie podanie danych uniemożliwia udział w Turnieju Wiedzy o RPO
WM.
Turniej współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013 oraz ze środków budżetu województwa mazowieckiego
dla rozwoju Mazowsza
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
www.mazowia.eu
Oświadczenie rodzica/opiekuna wskazanego w formularzu o dziecku zgłaszanym do udziału
w Turnieju Wiedzy o RPO WM zgodnie z powyższymi danymi**:
1) Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem*** i wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (skreślić niewłaściwe)
na udział mojego dziecka/podopiecznego w Turnieju Wiedzy o RPO WM.
.
…..……………………………………......
(czytelny podpis rodzica / opiekuna)
2 ) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody (skreślić niewłaściwe) na publikację wizerunku mojego dziecka w relacjach
z Turnieju Wiedzy o RPO WM zamieszczanych w mediach oraz materiałach informacyjno-promocyjnych
o Regionalnym Programie Operacyjnym Województwa Mazowieckiego 2007-2013.
…..……………………………………......
(czytelny podpis rodzica / opiekuna)
3) Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody (skreślić niewłaściwe) na przetwarzanie podanych przeze mnie danych
osobowych przez MJWPU w celach niezbędnych do przeprowadzenia Turnieju Wiedzy o RPO WM, zawarcia
polisy ubezpieczeniowej, a także calach kontrolnych i archiwizacyjnych.
…..……………………………………......
`(czytelny podpis rodzica / opiekuna).
Organizator zapewnia oficjalne stroje (koszulka, bluza, identyfikator), które będą wręczane uczestnikom podczas
I etapu rozgrywek Turnieju Wiedzy o RPO WM. Rodzice/opiekunowie dzieci/podopiecznych, którzy zostaną
zakwalifikowani do II lub/i III etapu rozgrywek są zobowiązani dopilnować, żeby w tych dniach uczestnik posiadał
regulaminowy strój. Prosimy o zadeklarowanie rozmiarów elementów stroju zgodnie z załączoną tabelą
rozmiarów. (Koszulka w rozmiarze:……………..… Bluza w rozmiarze:………………………).
Organizator zapewnia transport uczestnikom, wyznaczając miejsce zbiórki zgodnie z adresem szkoły z, której
zgłoszona jest drużyna. Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do zapoznania się z Programem rozgrywek
Turnieju Wiedzy o RPO WM*** szczególnie zwracając uwagę na godziny zbiórki. Organizator zastrzega, że
godziny powrotu na miejsce zbiórki może ulec zmianie w dniu realizacji, m.in. z przyczyn organizacyjnych
i warunków na drodze.
*
KOSZTY UBEZPIECZENIA UCZESTNIKÓW POKRYWA ORGANIZATOR
** ZGODA JEST KONIECZNA DO UDZIAŁY DZIECKA W TURNIEJU WIEDZY O RPO WM. DZIECI, KTÓRYCH RODZICE NIE WYRAŻĄ
ZGODY NIE BĘDĄ KWALIFIKOWANE JAKO UCZESTNICY IMPREZY.
*** REGULAMIN TURNIEJU ORAZ WSZELKIE SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOSTĘPNE SĄ NA STRONIE
INTERNETOWEJ
………………………………..
Turniej współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013 oraz ze środków budżetu województwa mazowieckiego
dla rozwoju Mazowsza