Druk oświadczenia pacjenta do otrzymywania informacji, do

Transkrypt

Dane pacjenta
Imię i nazwisko: ……………………………………………….
PESEL: …………………………………………………………...
OŚWIADCZENIE PACJENTA
Upoważniam
Imię i nazwisko, dane kontaktowe:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
do otrzymywania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych świadczeń zdrowotnych.
……………………………………..
Podpis pacjenta / opiekuna
Upoważniam
Imię i nazwisko, dane kontaktowe:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
do uzyskiwania mojej dokumentacji medycznej.
……………………………………..
Wyrażam
zgodę
na
przeprowadzenie
badania
lub
udzielenie
innego
świadczenia
zdrowotnego.
……………………………………..

Druk oświadczenia pacjenta do otrzymywania informacji, do

Transkrypt

Podobne dokumenty

karta pacjenta - Rehabilitacja

Upoważnienie do wydania wyniku badania MRI

UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU BADANIA

oświadczenie pacjenta o udostępnianiu informacji o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na - Top

Kryteria wyłączenia z możliwością korzystania z usług DDOM

Zgoda na znieczulenie

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/podpisana*, nazwisko i imię

KARTA OBSERWACJI KANIULI OBWODOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA KONKURS „MATEMATYKA I

oświadczenie

Wniosek o przyjęcie do hospicjum-3 strony

oświadczenie - Spółka Medyczna Jesionowa

zgoda na test wysiłkowy.cdr

Zgoda pacjenta na wykonanie testu wysiłkowego

ANKIETA dzieci i młodzież - Fan-Dent

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej

zgoda pacjenta do uzyskania informacji o stanie zdrowia i