Zgoda na znieczulenie

 ZGODA PACJENTA NA ZNIECZULENIE
Wyrażam zgodę na proponowane znieczulenie i na towarzyszące znieczuleniu i zabiegowi postępowanie
( założenie dojścia dożylnego, kroplówki i inne) oraz wszelkie konieczne przed w trakcie i po zabiegu procedury.
Zgadzam się także na uzasadnione zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego. Wszystkie
wątpliwości i odpowiedzi na moje pytania dotyczące znieczulenia i ewentualnych powikłań zostały mi wyjaśnione
w zrozumiały i wyczerpujący sposób.
Oświadczam, że pozostałam/em na czczo prze 6 godzin przed planowanym zabiegiem.
Potwierdzam, że wszystkie udzielone odpowiedzi są zgodne z prawdą
Data i podpis pacjenta:
*Podpis pacjenta lub opiekuna prawnego
BONI FRATRES VARSOVIENSIS Sp. z o.o.
ul. Sapieżyńska 3, 00­215 Warszawa
tel. +48 22 635 53 44 | www.zpil.pl