karty łowiectwa podwodnego

............................ data.............................
……………………….........................
Imię i nazwisko
……………………………………….
……………………………………….
Adres zamieszkania
Starosta
Czarnkowsko – Trzcianecki
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o wydanie karty łowiectwa podwodnego na podstawie zaświadczenia o
zdanym egzaminie nr ………….., wydanym w dniu ………….
przez: ……………..……………… .
…………………………….
Podpis wnioskującego
Załączniki:
1) Zaświadczenie o zdanym egzaminie.
2) Fotografia 2x3 cm.
3) Pokwitowanie wpłaty – 10,00 zł za wydanie karty wędkarskiej na konto Starostwa
Nr: 76 8951 0009 0000 1007 2000 0010
Adnotacje urzędowe:
Kartę wędkarską nr ……………………….. wydano dnia ……………………
Numer seryjny: ...........................
Kartę odebrałem dnia: ............................. podpis: .................................................