wydanie * nowej karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego

Wodzisław Śl. dnia………………………..
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Obywatelskiego Ochrony
Informacji Niejawnych i Zarządzania
Kryzysowego
ul. Bogumińska 2
44-300 Wodzisław Śląski
WNIOSEK
O WYDANIE KARTY WĘDKARSKIEJ
Proszę o wymianę - wydanie * nowej karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego
Nazwisko:...........................................................................................................................
Imiona: ..............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:..................................................................................................
Miejsce zamieszkania........................................................................................................
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania)
Posiadam kartę wędkarską nr…………………………………………wydaną przez.........................
Koło PZW…………………………………………………………… w dniu............................................
………………………………………………………
podpis
Kartę wędkarską nr SL – WOD……………. otrzymałem dnia...................................
…………………………………………….
podpis
Załącznik: zaświadczenie z Koła Wędkarskiego o zdanym egzaminie
opłata administracyjna w wysokości 10,00 zł
* niepotrzebne skreślić
ISO 9001:2008
Druk WOZ. 0853-01