ABŚ-37/1 .......................................... r. ……………………………………

ABŚ-37/1
.......................................... r.
(miejscowość, data)
………………………………………
(imię i nazwisko)
..........................................................
……………………………………
(adres miejsca zamieszkania)
..........................................................
(data i miejsce urodzenia)
Starosta Rawicki
Rynek 17
63-900 Rawicz
WNIOSEK
o wydanie karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego*.
Proszę o wydanie karty wędkarskiej* / karty łowiectwa podwodnego*.
Sposób odbioru karty (zaznaczyć właściwe)

korespondencyjne na wskazany adres,

odbiór osobisty
………………………………
(podpis osoby składającej wniosek)
Załączniki:
- zdjęcie (3cm x 2cm);
- zaświadczenie o zdanym egzaminie ze znajomości zasad i warunków ochrony i połowu
ryb;
- potwierdzenie dokonania opłaty w wysokości 10 zł
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzam odbiór karty
……………………
(data)
………………….....
(podpis)