Badania lekarskie strażaków ochotniczych StraĘ Pożarnych dla

Pieczęć wykonawcy
Formularz ofertowy
Forma :Zapytarie o cenę
(Załącznik Nr
1)
Badania lekarskie strażaków ochotniczych StraĘ Pożarnych dla gminy
Czechowice-Dziedzice
Wykonawca:
Nazwa firmy :...
Adres firmy
Nrtelefonu:
Kod,miejscowoŚć, ulica, województwo
......
....'...NrFax:""""
Nazwa Banku .Numer konta bankowego
oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia,zgodniezwmagafLiami Specyfikacji
Istotnych Warunków Zantówienta
....... w tym uwzględniono podatek VAT .
Za cenę: brutto
mu
cena
1.
Lp.
1
Ilośćosób
Rodzaj usługi
Pierwśze badanie okresowe niezaleimie od wieku
obejmujące:
-badanie lekarskie -badanie lekarskie profilaktyka
t2
,okulista,Laryngolog, Neurolog
Badania pomocnicze - morfologia zrozl.nazem
leukocytÓw + płytki krwi glikemianaczczo 'badanie
osólne moczu .GGTP. spirometria .
2.
gaońie okresowe
( do 50 roku życia obejmuje :
badanie leka:skie (badanie lekarzaprofilaktyka )
-badanie pomocnicze,glikemia na czczo,GGTP,
tt2
Soirometria
Badanie okresowe (powyżej 50 roku życia)
Obejmuje:
- badanie lekarskie (badanie lekarza-ptofilaktyka )'
- badania pomocnicze (glikemia na czczo,GGTP
-EKG sooczvnkowe. sPirometria )
Badania wysokościowe
23
-
4.
5.
6.
'1.
8.
Badanie strazaków kierowców pojazdów
łlnrzrrwilei owanvch uDrawnionych
Badania podatność na ukąszenia przez szerszenie
_oszczołv. osv
Badania psychologicare
lnne badania
MDP
Badanie lekarskie. Pomocnicze
32
3Ż
75
- morfologia z
rozmazem. ołwki .mocz, glukoza, GGTP
Razem:
n2
.
Cena usfugi za
I osobe brutto
WartoŚć
brutto w zł.
2 . Niniejsza oferta jęst włimaprzez ..-'-...... dni
3. Składamy niniejsą ofertę przetargową we własnym imieniu
Konsorcjum zarządzanegoprzez
4. Oświadczarty , ze
..'.....
( nazwa
/
jako parurer
""""""'*)
lidera )
:
""""""
: :::ń: ::::::: ::oo 1|""v*::::i:::::]: ::::::i::1:::: : :"]:1"::: ::::::::"
*
oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie do
położonej
(dokładny adres wykonywania badń lekarskich ).
( ofertą) i nie wnosimy zastrzeŻeń.
Zaponaliśmy z
* pizedmiot źamówiónia wykonamy : sami l zudziałem podwykonawców .*)
wwcznymi
Uwaei
Nazwa częścizamówienia
LP.
o
o
o
o
akceptujemy ptzekazany wzór umowy stanowiący załącznik
akceptujemy warunki płafiroŚci określone przezZamawiającego
jesteśmy/ nie jesteśmy płatnikami podatku VAT _ nasz NIP ......... " '
JesteŚmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podatników Gospodarczych nasz numer
identyfikacyjny Regon
5. Potwierdzi^y ,iińie uJzestniczymy w innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania_zapytanie o
cenę.
o.
w
prrypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy
się
do podpisania umowy na przedstawionych w
formularzu w miejscu i terminie wskazanym przezZamavłiającego
_
ustanowienia osoby odpowiedzialnej za realizację zamówienia
( imię i nazwisko)
*) niepotrzebne skreślió
Upełnomocniony przedstawiciel
fuodpis i pieczęć)
Data..........