Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca .........................................................................................................................................................
(imiê i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania .................................................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarz¹dcy domu ............................................................................................................................
4. Tytu³ prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem
b) podnajem
c) spó³dzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub w³asnoœciowe)
d) w³asnoœæ lokalu w spó³dzielni mieszkaniowej
e) w³asnoœæ innego lokalu mieszkalnego
f) w³asnoœæ domu jednorodzinnego
g) w³asnoœæ budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h) inny tytu³ prawny
i) bez tytu³u prawnego, ale oczekuj¹cy na dostarczenie
przys³uguj¹cego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia u¿ytkowa lokalu ....................................................................................................................................
w tym:
a) ³¹czna powierzchnia pokoi i kuchni*) ......................................................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcê
w przypadku najmu lub podnajmu czêœci lokalu .....................................................................................................
6. Liczba osób niepe³nosprawnych:
a) poruszaj¹cych siê na wózku ...................................................................................................................................
b) innych, je¿eli niepe³nosprawnoœæ wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ........................................................................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak**)
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciep³a woda – a) jest b) brak**)
9. Instalacja gazu przewodowego
– a) jest b) brak**)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ................................................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego .............................................................................................................
(wed³ug deklaracji)
12. £¹czna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesi¹c***) ..............................................................................
.......................................................................................................................................................................................
(wed³ug okazanych dokumentów)
Potwierdza zarz¹dca domu
pkt 2-5, 7-9, 12 .............................................................................................................................................................
(podpis rzarz¹dcy)
(podpis wnioskodawcy)
(podpis przyjmuj¹cego)
*) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie o wiêcej ni¿ 50% pod warunkiem, ¿e
udzia³ powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni u¿ytkowej lokalu nie przekracza 60%
**) niepotrzebne skreœliæ
***) miesi¹c w którym sk³adany jest wniosek